构建康复护理专科质量敏感指标降低住院吞咽障碍患者Ⅱ Ⅲ Ⅳ级误吸发生率

张秀华，何亭亭，邵 群，吴飞飞，王金凤，倪萍萍，葛 萍*

（青岛大学附属医院西海岸院区 康复医学科，山东 青岛 266500）

1 资料与方法

1.1 一般资料

取本科室2018年5月至8月所有住院吞咽障碍患者作为对照组，调查误吸发生率的现状值为Ⅱ级误吸发生率为5.4‰；Ⅲ级及以上误吸发生率为2.9‰；选取2018年9月至12月所有住院吞咽障碍患者作为干预组，采用敏感指标监测方式预防误吸。两组患者在年龄、性别、意识水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

责任护士对新入院的患者使用洼田饮水试验评估患者吞咽障碍级别，如结果为“可疑”及“异常”者，再进行“误吸风险评估”和“误吸分级评估表”评估，对评估结果为“重度风险”和“2级”以上者进行健康宣教及落实相应的护理措施。

“误吸风险评估”评估要求：首次评估：新入院（转入）8 h内完成评估。再次评估：（1）病情变化（医嘱变更为流质饮食、医嘱停止留置胃管）；（2）重度风险患者（评分≥19分）：每日白班评估1次；中、低度风险（评分10-18分），每周评估1次。

1.2.1 吞咽障碍级别的评估 采用洼田饮水试验，指导患者两三口饮一茶匙水，若无任何问题，用药杯盛30ml水要求患者喝下，详细记录喝水时间、情况及细节。情况：5s内1次性喝完，无呛咳为1级；分2次以上且在5s以上喝完，未发生呛咳为2级；可1次喝完，且伴有不同程度的呛咳为3级；分2次以上喝完，且伴有不同程度的呛咳为4级；患者被呛住，不能够1次性喝完为5级。5级患者属吞咽功能困难者，需留置胃管。

1.2.2 评估误吸风险评估 采用患者误吸风险评估表，10-12分、13-18分、19-23分分别为低、中、高度风险。

1.2.3 误吸轻重分级：偶尔有误吸，未见明显并发症为I级。对液体有明显的误吸现象，但可及时控制自身分泌物，且临床上未见肺部炎症及慢性缺氧症状为II级。经口进食流质或固体食物时出现误吸，且间歇性出现肺炎或缺氧等临床症状为III级。对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有误吸现象，严重危及生命安全，同时伴有不同程度的慢性肺炎或低氧血症视为IV级。

1.3 监测指标

①误吸伤害严重度Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级比率：统计每月住院患者误吸发生伤害严重度Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的例次数与同期住院患者有记录的误吸伤害例次数。②住院吞咽障碍患者：包括所有住院有吞咽障碍的患者。

误吸伤害某等级比率

“吞咽障碍”纳入标准：（1）洼田饮水试验评估结果为“可疑”者；（2）食管X线荧光透视检查结果显示环咽肌失迟缓；梨状隐窝、会厌骨残留；舌骨不能上抬；气道有误吸；排除洼田饮水试验评估结果为“正常”者。

1.4 质量改进建议

对于误吸风险为低风险的患者加强健康宣教，具体内容包括：

（1）食物性状调整：①摄入液体调整：针对咽期启动延迟饮水呛咳者，加增稠剂将液体调稠，减少误吸和呛咳机会。②适当调整食物质地：质地柔软，密度均匀；粘度适当，不易出现松散；可通过患者口腔、咽部及食道时容易发生变形，不易将食物残留在口腔黏膜。③一口量的调整：选择利于患者食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管的一口量，一般进食一口量以5-20ml为宜。

（2）进食体位：患者取躯干屈曲30°仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部，辅助者在病人健侧。其他意识清醒，能坐起的患者，鼓励进食时取坐位。

误吸风险中、重度风险患者，此类患者多需留置胃管，若患者为意识障碍的患者，尤其GCS评分＜9分及老年患者，鼻饲前进行翻身、吸净呼吸道分泌物；喂养前检查并确定胃管在胃内，床头抬高≥30°，并在鼻饲结束后半小时内仍保持30°体位；采取适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管；采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲；每4 h测定胃内残留量，胃残留量＞200ml暂停鼻饲；检查有无腹胀、反流等误吸风险因素，听诊肠鸣音；机械通气患者4 h测定气囊压力，维持在25-30㎝H20。

2 结 果

分别统计4个月的住院吞咽障碍患者的误吸发生率，两组Ⅱ、Ⅲ级误吸差异显著（P＜0.05）。

表1 两组计数资料比较

表2 两组各等级误吸发生率（‰）比较

表3 两组情况比较

3 讨 论

患者发生误吸可能造成的伤害严重程度不一，轻者发生呛咳，重者可引起吸入性肺炎，甚至严重窒息而死亡[4]。敏感指标监测是护理质量管理的重要手段之一，通过住院吞咽障碍患者误吸发生率敏感指标的监测，了解康复科误吸各级发生率及伤害率。分析误吸的原因，根据原因实施有效的预防措施，可以降低患者误吸的风险及误吸的发生率，保障患者安全。对患者误吸风险的评估，可以帮助护理工作者建立患者分类管理的职业思维。预防患者发生误吸，充分体现了护理工作对患者的责任和关怀。