中药祛腐生肌分期换药法对肛瘘术后创面愈合临床研究

张培，郑国佩，黄萍

（上海市黄浦区香山中医医院，上海200020）

肛瘘是指直肠肛管与肛周皮肤之间的异常管道，常由肛门直肠脓肿自行破溃或手术切开引流后所致，肛腺感染为主要发病原因。2017年9月至2019年9月，我科以中医基本理论为指导，对肛瘘术后创面采用中药祛腐生肌分期换药，与庆大霉素纱条换药作对照，观察术后创面愈合情况，从而探索并验证一套疗效确切的，具有中医特色的肛瘘术后换药法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年9月～2019年9月收治的肛瘘手术后患者66例，随机分为2组。研究组男30例，女4例；年龄22-54岁，平均（39.65±7.25）岁；创面面积0.7-11.25cm2，平均（2.34±1.96）cm2；对照组男28例，女4例；年龄25-61岁，平均（37.91±8.63）岁；创面面积0.8-13.2cm2，平均（2.78±2.37）cm2。两组间性别、年龄、创面大小等无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究项目经本院伦理委员会批准，患者知情并已签署知情同意书。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准肛瘘诊断标准[3]：按照2002年由中华中医药学会肛肠分会根据瘘管位置高低制定的分类标准，以外括约肌深部划线为标志，瘘管走向经过此线以下为低位肛瘘，在此线以上为高位肛瘘。

1.2.2 纳入标准年龄18～65周岁，我院肛瘘手术患者；术后创面最宽处≤2.5cm，距肛缘距离≤7cm，创面面积≤17.5cm2；既往无肛肠疾病手术史，或肛门形态和功能异常；无造血系统及心脑血管疾病；无糖尿病等代谢性疾病；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准合并糖尿病，凝血功能障碍、肝肾功能异常；伴有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结核等；对中药制剂过敏者及妊娠期妇女。

1.3 治疗方法

2组患者术后第1天起每日便后温水清洗，创面常规用生理盐水棉球清洁，清除创面上的异物、粪便及分泌物。

1.3.1 研究组予中药纱条分期换药。药物组成：红油膏（凡士林300g、九一丹30g、东丹4.5g），海浮散（乳香30g、没药30g），生肌散（石膏30g、血竭9g、乳香9g等）均由我院制剂室提供。根据创面的大小选择合适的纱条，（纱条制备：用无菌剪刀对灭菌脱脂纱布裁剪，裁成大小不同3种规格的纱条，分别为13cm×1cm、13cm×1.5cm、13cm×2cm，将红油膏均匀涂抹至纱条上，然后均匀撒上海浮散、生肌散制备成2种不同的中药纱条，将制备好的中药纱条放置于无菌罐中备用）。对创面进行分期用药,初中期选择海浮散纱条，用消毒棉签将中药纱条沿着切口的方向引导填塞于创面底部，无菌纱布覆盖固定，每日换药一次。后期腐肉脱落后改予生肌散纱条换药,可隔天换药一次至创面愈合。

1.3.2 对照组 予庆大霉素（由西安汉丰药业有限责任公司生产，批号H61023702）纱条换药。换药方法参照研究组。

1.4 观察指标

1.4.1 创面愈合率以术后第1天换药的创面面积为原始面积，分别测量术后第7、14、21天创面最大长和宽，计算面积，公式为：创面愈合率[4]=（原始面积－目前面积）∕原始面积×100%。创面面积计算方法[5]：将透明薄膜紧贴于创面上，用记号笔描绘出创缘，再将透明薄膜平铺于心电图纸上，计算面积大小，若超过半格则算一格，不足半格则不算。

1.4.2 创面愈合时间以术后开始换药至创面完全上皮化愈合所需的时间表示。

1.4.3 肛门功能评估在患者创面愈合后采用Wexner量表[6]评分对患者肛门功能进行评价。评估肛门对肠液、肠气、稀便及成形大便的控制能力。0为正常，20为完全失禁。见下表1

表1肛门Wexner量表

1.4.4 随访复发率于换药结束后的第2个月及4个月进行随访观察后统计复发情况。

1.5 疗效判断标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[7]进行疗效评价：①痊愈：创面上皮完全覆盖，疤痕结实，经一周观察创面未再发生溃烂；②显效：创面缩小＞75%，症状缓解，肉芽组织新鲜；③好转：创面缩小25%～75%，肉芽组织较新鲜，症状改善；④无效：创面虽较前新鲜，但缩小＜25%，少量肉芽，症状未有所缓解。

1.6 统计学方法

统计软件为SPSS21for windows，采用FAS和PPS两种数据集。安全性指标采用SS集分析。各疗效指标采用α=5%的检验水准进行双侧检验，以P＜0.05作为有显著性统计学意义。

2 结果

2.12组术后创面愈合率比较见表2

2.22组创面愈合时间、肛门功能评分比较见表3

2.32组创面复发率比较见表4

3 讨论

3.1 辩证分期施药原理

机体创面修复是一个复杂的过程。中医学认为肛瘘术后创面为刀刃所伤，肌肤受损致脉络离断。肛瘘术后患者的病机可概括为“瘀、腐、虚”。三者互为因果交互。由瘀致腐，由腐致瘀，久瘀必虚。创面初期局部气血受阻，经络阻滞；中期滞瘀未尽；后期正气亏虚，气血亏耗，经络渐通而尚未充盈流畅，故新肉难生，致创面难以愈合[8]。祛腐生肌法是传统医学中常见的中医外治方法[9]。我科以中医基本理论为指导，祛腐生肌为治疗原则，根据肛瘘术后病机特点，结合中医辨证根据创面所处的不同时期以相应中药换药。本研究应用的红油膏祛腐生肌；乳香通经消肿；没药散血祛瘀定痛；石膏清热燥湿；血竭生肌敛疮；诸药合用，共奏祛腐生肌，消肿止痛，疏通经络，生肌敛疮之功效。

3.2 中药纱条换药优势

肛瘘疾病由于肛门部位的特殊性，术后创面基本不予缝合或部分缝合，呈开放性，创面常需3w～6w愈合。患者组织再生能力弱易使手术创面愈合缓慢，而创面假性愈合则易致瘘管复发。因此术后创面换药显得尤为重要,甚至决定了手术的最终成败。我们应用消毒棉签将中药纱条沿着切口的方向引导填塞于创面底部，起到支撑的作用，避免创面过早粘连闭合，创面外端留出一部分纱条，达到持续引流，中药纱条保留至次日清晨，随着每日排便纱条可自行脱落，在一定程度上减少了取出敷料时再次机械性损伤，患者疼痛感降低。

表2两组在不同时间点对创面愈合率的重复测量资料的方差分析

由表2 可见，通过两因素重复测量资料的方差分析，Manuchly球形度检验P=0.188＞0.05，满足球形假设，且不同组别、时间点及其交互作用均有统计学差异（P＜0.05），可认为治疗组对创面愈合率优于对照组；换药时间对创面愈合率也有影响，随着换药天数的增长，创面愈合率逐渐上升；不同组别和天数之间存在交互效应，随着换药天数的增长，研究组较对照组对创面愈合率影响更大，愈合更快。

表3愈合时间、肛门功能评分比较

由表3可见，两组愈合时间、肛门功能评分有统计学差异（P＜0.05），可认为研究组疗效优于对照组。

表4创面复发率比较

由表4可见，治疗2月后，两组均未出现复发情况，两组疗效有统计学差异（P＜0.05），可认为研究组疗效优于对照组；治疗4月后，两组疗效有统计学差异（P＜0.05），可认为研究组疗效优于对照组。

4 小结

本研究结果发现，术后换药第7、14、21天，治疗组对创面愈合率优于对照组，创面愈合时间短于对照组（P＜0.05），表明祛腐生肌换药法可达到收敛创面、促进创面愈合的效果且换药时间对创面愈合率也有影响，随着换药天数的增长，创面愈合率逐渐上升；不同组别和天数之间存在交互效应，随着换药天数的增长，研究组较对照组对创面愈合率影响更大，愈合更快。肛门功能评分及创面愈合后2个月、4个月复发率均低于对照组（P＜0.05），表明通过此换药法可减少瘢痕形成，保护肛门功能，降低复发率。因此中药祛腐生肌换药法应用于肛瘘术后创面愈合的治疗中，效果是十分肯定的。综上所述，中药祛腐生肌换药法能缩短创面愈合时间，减少瘢痕形成，保护肛门正常功能，降低复发率，值得临床推广应用。