I期心脏康复策略对冠心病稳定性心绞痛患者运动耐量及自主神经功能影响研究

焦华琛,李运伦,刘春英,钟 霞

(1.山东中医药大学附属医院 心血管科,济南 山东250014；2.山东中医药大学,济南 山东250014)

I期心脏康复是指在医院内进行的,以运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药等为主的康复治疗。本研究以稳定性心绞痛患者为研究对象,观察I期心脏康复结合中医外治的康复疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月-2017年9月间山东中医药大学附属医院门诊及住院稳定性心绞痛患者120例,随机分为4组：A组男16例,女14例,年龄45～57岁,平均(43.56±10.55)岁,病程3.5～12年,平均(5.94±3.89)年；B组男12例,女18例,年龄50～73岁,平均(50.26±9.27)岁,病程2.1～11.3年,平均(3.65±13.43)年；C组男18例,女12例,年龄48～68岁,平均(48.24±8.44)岁,病程5～10.3年,平均(4.24±5.03)年；D组男13例,女17例,年龄51～75岁,平均(57.42±9.38)岁,病程5～12.5年,平均(5.87±11.28)年。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①45～70岁；②冠脉CT或造影符合冠心病诊断标准；③符合中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]中关于冠心病稳定性心绞痛诊断标准；④心功能Ⅰ～Ⅱ级；⑤配合康复者。

排除标准：①不稳定性心绞痛及心衰、心肌梗塞者；②未控制的心动过速及高血压；③恶性心律失常；④对已知药物过敏。

1.3 研究方法

对照组(A)、有氧运动组(B)、有氧+阻抗组(C)、有氧+脐疗组(D)。

A组：药物治疗,不进行康复训练。B组：以下策略任选一种,1次/日,①跑步机步行：45～60min/次；②骑车：30～60 min/次；③太极拳：30～60 min/次。C组：有氧运动基础上加阻抗练习：隔日进行,强度控制在单次最大重复负荷的65%～70%,每周3次。D组：有氧运动基础上加脐疗。脐疗处方：川芎、吴茱萸、黄连、肉桂、丁香各等分,混合后香油调合制成丸剂,6g/丸,贴敷脐部,每日1丸。

运动强度：采用心率储备法,即目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度%+静息心率。患者运动强度需达标。观察周期为8周。

1.4 疗效评价

1.4.1 SAQ评价[2]SAQ共分5大项19个条目,评价躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作情况(AF)、治疗满意程度(TS)、疾病认知程度(DP)5个维度。本次重点在评估躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况3个维度,得分越高表示患者状况越好,治疗前后各进行1次评价。逐项评分,正向化处理,采用以下公式进行换算：标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高得分-该方面最低得分)×100。治疗前后SAQ评分见表1。

1.4.2 心绞痛症状疗效[3]心绞痛症状记分包括疼痛程度、发作次数、持续时间,根据程度轻重记为0～6分。显效：积分减少≥70%；有效：30%≤积分减少＜70%；无效：积分减少＜30%；加重：积分减少＜0%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4.3 运动耐量评价[4]采用6min步行距离、代谢当量、摄氧量作为评价指标,观察治疗前后指标改变。

1.4.4 自主功能评价[5]观察自主神经指标SDNN、r MSSD、PNN50的变化,并进行统计学分析。

1.5 统计学分析

2 研究结果

2.1 SAQ评价

治疗前,BCD组患者的XX差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,BCD组患者的运动受限程度、心绞痛稳定期、发作期积分均较治疗前显著升高(P＜0.05),BCD组治疗后运动受限程度、发作期积分显著高于对照组(P＜0.01),A组仅心绞痛稳定期有改善,见表1。

表1 四组治疗前后SAQ评价结果(±s)

表1 四组治疗前后SAQ评价结果(±s)

注:治疗后与治疗前相比,①P＜0.05；与A组相比,②P＜0.01；与CD组相比,③P＞0.05。

组别 时间 运动受限程度 心绞痛稳定期 心绞痛发作期B 治疗前 26.38±7.03 4.52±0.98 5.47±0.97治疗后 34.28±6.33①②③ 7.18±1.28① 8.66±1.27①②C 治疗前 27.61±5.29 3.96±1.74 6.24±1.83治疗后 39.15±6.01①②③ 7.50±2.41① 10.73±1.40①②D 治疗前 25.06±3.89 4.27±1.66 5.84±1.59治疗后 36.55±4.90①② 6.93±2.42① 9.05±0.68①②A 治疗前 26.40±5.84 4.03±1.39 6.53±1.33治疗后 29.67±4.90 7.20±2.04① 6.98±0.86

2.2 心绞痛疗效[6]

表2 心绞痛疗效比较 [n(%)]

BC组临床心绞痛疗效总有效率为86.7%,高于A组疗效的77%,见表2。

2.3 运动耐量

BCD在6min步行距离、代谢当量、摄氧量三方面治疗后有明显提高(P＜0.05)。

表3 各组运动耐量比较(±s)

表3 各组运动耐量比较(±s)

注:治疗后与治疗前相比,①P＜0.05。

组别(n=30)6min步行距离(m)代谢当量(MET)摄氧量(m L)B 治疗前 489.39±103.58 5.79±0.48 21.46±3.95治疗后 637.20±98.99① 6.85±0.89① 28.53±4.06①C 治疗前 461.04±128.52 5.68±0.63 20.87±2.95治疗后 672.37±133.91①7.05±0.95① 29.48±4.92①D 治疗前 450.61±98.47 5.55±0.68 19.37±2.99治疗后 629.40±87.53① 6.31±0.58① 28.06±3.58①A 治疗前 461.28±126.55 5.61±0.48 21.49±3.88治疗后 548.87±104.84①6.37±0.69 23.74±4.07

2.4 对自主神经功能的影响[7]

表4 各组自主神经功能变化 (±s)

表4 各组自主神经功能变化 (±s)

注:治疗后与治疗前相比①P＜0.05；②组间比较无明显差异；与C组比③P＜0.05。

组别(n=30) 时间 SDNN(ms)r MSSD(ms) PNN50 B 治疗前 195.75±34.88 28.39±20.85 5.39±7.33治疗后 103.28±27.81①②36.75±16.84① 8.41±6.39①C 治疗前 189.30±35.86 26.04±18.36 5.95±7.11治疗后 113.29±30.55①②34.96±20.43① 7.99±6.23①D 治疗前 174.20±27.31 29.66±16.28 5.65±6.39治疗后 104.24±28.54①②38.85±21.63①③8.02±5.40①A 治疗前 175.29±26.48 25.24±14.86 6.05±6.36治疗后 135.18±30.59①30.33±20.54 7.23±4.96

有氧运动可增加迷走神经张力,诱导HRV出现适应性改变[8]。BCD三组自主神经功能治疗后有明显改善。

3 讨论

Ⅰ期运动康复应于入院后24 h内开始,如病情不稳定或患者有顾虑,可延迟至3～7天以上。运动康复强调循序渐进,以不超过患者承受能力为限度。运动持续时间应适度,以个体性别、年龄以及身体情况为基准。合理运动强度是保证患者安全性及康复运动有效性的重要前提。《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[9]中提出有氧运动能够明显提高运动耐量、减少心绞痛次数,缩短持续时间,改善自主神经功能,提高患者生存质量。机制在于：①优化心肌重构,改善心肌细胞顺应性[10]；②改善血管内皮功能,促进血管内皮修复[11]；③提高机体抗氧化能力[12]；④提高心肌缺血阈值[13]；⑤抗动脉硬化[14]。

抗阻运动能够增加心脏压力负荷,提高左心室舒张压,降低心肌耗氧量,改善心肌缺血为主,同时抗阻运动通过增加骨骼肌质量,可提高基础代谢率及运动耐力。长期有氧运动训练可使迷走神经与交感神经紧张性变异增大,心率总体变异性增加,自主神经对心脏功能的调节作用增强,交感神经与迷走神经功能上达到一定的平衡。冠心病患者不但有心肌缺血症状,自主神经调节功能也亦有受损,其表现为交感神经过度活跃,迷走神经兴奋性降低。

中药穴位贴敷疗法是利用中药或中药提取物透皮吸收原理,制成敷贴剂,贴敷于人体腧穴上,利用药物对穴位的物理刺激作用和中药的药理作用来治疗疾病的无创穴位刺激疗法。脐疗[15]是把药物直接敷贴或用贴敷等方法施治于患者脐部,疏通气血,调理脏腑,用以预防和治疗疾病的一种外治疗法。中医康复学以辨证论治为主要原则,主张动静结合,多以阴阳五行、气血津液、病理病因为基础,进行辨证医治,与西医心脏康复有共性又有差异。

本研究证明,心脏康复与中医外治法结合,能够有效提高临床疗效,改善患者生存质量。

SAQ评分,BCD组在运动受限程度、心绞痛稳定期及发作期三个维度,治疗后较治疗前SAQ评分有明显提高(P＜0.05),各维度评分和总分均高于对照组,而BCD三组间无差异,提示坚持有氧运动对心绞痛患者是获益的。四组临床心绞痛疗效比较,BC组临床心绞痛疗效总有效率为86.7%,高于A组疗效的76.7%,差异具有统计学意义(P＜0.05)；D组总有效率与对照组无明显差异,提示合理的有氧运动有益于控制心绞痛发作。运动耐量方面,BCD组在6min步行距离、代谢当量、摄氧量治疗后较治疗前有明显提高(P＜0.05),对照组6min步行距离治疗后有明显提高(P＜0.05),但代谢当量及摄氧量没有明显改善,提示有氧运动除提高运动能力外,对代谢有明显促进作用。在自主神经功能方面,BCD三组自主神经功能治疗后较治疗前有明显改善。A组SDNN有明显改善,但r MSSD和PNN50改善不明显。SDNN即NN间期标准差,是24 h正常RR间期的标准差,代表自主神经总能量。Rmssd即相邻NN间期差的均方根,是相邻正常RR间期差值的均方根值,代表迷走神经能量。PNN50为相邻NN间期差值超过50 ms心搏数占NN间期总搏数的百分比,代表自主神经平衡性。研究结果证明有氧运动能提高迷走神经张力。

本研究证明,心脏康复与中医外治法结合,能够提高临床疗效,改善生存质量。I期心脏康复在冠心病稳定性心绞痛患者康复过程中具有重要地位。如能与中医手段相结合,则具有更大的优势,值得临床广泛应用。