中药治疗寻常型天疱疮验案一则

谭美琴,刘 敏,张池金

(1.天津中医药大学,天津300193；2.天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

1 验案

李某,男,46岁,2017年11月17日初诊,头皮、躯干、肩背及上肢出现水疱半年余。刻下：头皮、躯干、肩背、前胸及上肢可见散在小水疱,破溃后糜烂面呈淡红色,少许渗液,亦见散在暗红斑块及结痂,头皮为著(见图1)；患处偶有轻度瘙痒及疼痛,大便日行1～2次,夜寐欠佳,纳可,舌淡红苔薄黄,脉弦滑。患者4天前于天津市中医药研究院附属医院行病理检查(见图2),病理诊断描述：大部分松解性水疱位于表皮基底层上,疱内可见较多的棘层松解细胞。直接免疫荧光：表皮细胞间IgG(+),Ig A(-),C3(±)。病理诊断结果：符合寻常型天疱疮。中医诊断为火赤疮,证属湿热蕴结。治以清热除湿之法,组方如下：黄芩15 g,赤芍15 g,牡丹皮10g,丹参15g,泽泻10g,茵陈20g,地骨皮15g,鬼箭羽10g,白花蛇舌草15g,土茯苓20g,茜草10g,车前草10 g,郁金10g,珍珠母20g,瓜蒌20g,野菊花15g,佛手10g,甘草10g。7剂,1剂/d,水煎服,早晚饭后半小时温服。外涂尤卓尔、黄连膏(院内制剂)于患处,间隔3～4 h交替使用,一日各1～2次。忌食羊肉、酒、辣椒等辛发刺激性食物。

2017年11月24日二诊,原有水疱干涸,糜烂面成浅褐色斑块,结痂渐消,患处瘙痒改善,大便日行2次,舌暗红苔薄黄。前方去车前草,加石斛15g、玉竹15g、墨旱莲20g,14剂。尤卓尔、黄连膏同前继续外用。

2017年12月8日三诊,无新发水疱,结痂渐消,瘙痒改善,大便日行2次,夜寐欠佳。前方去玉竹、墨旱莲,加前胡10g、生龙骨20g、生薏苡仁20g,14剂。尤卓尔、黄连膏同前继续外用。

2017年12月22日四诊,额头、上肢偶起红色丘疹,无新发水疱,头皮、躯干结痂基本消退,瘙痒偶反复,大便日行2次,夜寐欠佳,舌红苔薄黄。前方去前胡,加合欢皮15 g、茅根20 g,14剂。尤卓尔、黄连膏同前继续外用。

2018年1月5日五诊,新起丘疹渐消,头皮、躯干、上肢可见指甲大小淡红斑及褐色斑,结痂已消,头皮时有瘙痒,大便日行1～2次,夜寐欠佳。前方去石斛、茅根、瓜蒌,加生侧柏10g、首乌藤20g、白鲜皮15g、茯苓20g,14剂。尤卓尔、黄连膏同前继续外用。

2018年1月19日六诊,无新发水疱,患处皮色淡红,色素减退(见图3),继服前方巩固疗效。停尤卓尔,黄连膏使用同前。3个月后随诊,患者无新发水疱。

按:患者属脾失运化,水湿内停,郁久化热,湿热相搏,外发于皮肤,且患者素来少言寡语,病程半年之久,不免兼夹肝郁。导师以清热除湿为主,佐以平肝疏肝之法。方中黄芩苦寒清热燥湿,土茯苓、车前草、泽泻、茵陈、白花蛇舌草、野菊花清热解毒利湿,赤芍、丹皮、丹参、茜草、鬼箭羽、地骨皮清热凉血、活血祛瘀止痛,佐以瓜蒌理气宽胸、消痈散结,郁金、珍珠母疏肝解郁、平肝潜阳,佛手疏肝理气,甘草不仅调和诸药,还能清热解毒。同时外用尤卓尔消炎止痒减少渗出,黄连膏清热消肿止痛。二诊原有水疱干涸,糜烂面成浅褐色斑块,大便日行2次,舌暗红苔薄黄,故去车前草,加石斛、玉竹、墨旱莲滋阴清热。三诊无新发水疱,大便日行2次,夜寐欠佳,故去玉竹、墨旱莲,加前胡、生龙骨、生薏苡仁健脾、安神、平肝潜阳。四诊新发红色丘疹,大便日行2次,夜寐欠佳,舌红苔薄黄,故去前胡,加合欢皮、茅根清热凉血、解郁安神。五诊新起丘疹渐消,头皮时瘙痒,大便日行1～2次,夜寐欠佳。前方去石斛、茅根、瓜蒌,加白鲜皮、生侧柏、茯苓、首乌藤祛风清热止痒、健脾宁心、养心安神,14剂。尤卓尔、黄连膏同前继续外用。六诊无新发水疱,患处皮色淡红,色素减退,故继服前方巩固疗效。

图1 治疗前

图2 图像分析报告

图3 治疗后

2 讨论

中医认为天疱疮属 “天疱(泡)疮”“火赤疮”的范畴。《外科大成》中记载“天疱疮者,初起白色燎浆水疱,小如芡实,大如棋子,延及遍身,疼痛难忍”。又如《医宗金鉴·外科心法要诀》火赤疮记载“初起小如芡实,大如棋子,燎浆水疱,色赤者为火赤疮；若顶白根赤,名天疱疮”。导师根据多年临床经验,注重整体观念,辨证论治,中药内服,辅以药膏外用,取得显著疗效,为本病的中医治疗提供了参考。