Braden量表预测中晚期肿瘤患者压疮诊断界值的应用

曹 艳， 王红丽,2， 徐枭喻， 张翠萍

(新疆医科大学1第三临床医学院附属肿瘤医院护理部， 2护理学院， 乌鲁木齐 830011)

压疮评估量表是用来筛查易发生压疮人群的临床护理工具[1]，应用其对压疮危险因素进行早期风险评估是预防压疮发生的首要工作，并且是给予患者早期护理干预至关重要的一步[2]，目前国际上最常用的是 Braden 量表、Norton 量表 和 Waterlow 量表 3 种[3]。美国压疮预防指南中根据量表的灵敏度和特异度情况推荐应用 Braden量表对易发生压疮的患者进行风险评估[4]。晚期肿瘤患者多伴有癌痛、消瘦、营养不良、水肿等症状，而这些症状恰恰是发生压疮的危险因素。目前国内针对住院肿瘤患者运用Braden量表进行风险评估的研究较少，尤其是在灵敏度和特异度指标方面。因此，本研究通过对Braden量表运用于肿瘤住院患者，判断其最佳界值点及肿瘤患者压疮危险因素，应用科学的方法指导临床护士对肿瘤压疮高危人群采取积极、早期、有效的预防措施。某三级甲等专科医院根据Braden量表的不同界点对中晚期肿瘤患者进行压疮风险评估，针对压疮风险因素采取相对应的护理措施，压疮发生率降低，现将本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年10月-2017年10月在新疆医科大学附属肿瘤医院住院期间的350例中晚期肿瘤患者为对象，分组为压疮发生组和压疮未发生组。纳入标准：年龄≥18岁，病理诊断为恶性肿瘤的患者，住院天数≥7 d。排除标准：良性肿瘤患者。

1.2方法

1.2.1 研究工具 Braden 评估量表[4]：评估条目为患者的感知情况、潮湿程度、自主活动能力、移动情况、营养状况、摩擦力及剪切力6个维度进行评估，并采用Likert5级评分法对这6个维度的条目进行评分。感知方面分为完全受限、非常受限、轻微受限、不受限；潮湿程度分为持续潮湿、经常潮湿 、偶尔潮湿、几乎不潮湿；活动能力方面分为持续卧床、能坐位、搀扶行走、活动自如；移动情况分为无自主移动能力、非常限制、轻微限制、不限制；营养状况方面分为营养摄取能力非常差、可能不充足、营养摄取充足、营养状况良好；摩擦力和剪切力维度分为存在现存问题 、存在潜在问题 、未存在问题。总分6～23 分，评估后得分值越小，其发生压疮的可能性越高。Braden 评估量表得分≤9 分时提示极高危，在临床工作中护士需要每天进行评估；10～12 分为高危，护士需隔日评估1次；13～14 分为中度危险，护士每周评估2次；15～16 分为低危，护士需每周评估1次。本研究在Braden量表的基础上，特别增加了患者年龄、神志状况、白蛋白水平、意识情况、中重度水肿程度、疼痛评分6个评估因素。其中神志、意识、疼痛分别是对Braden 量表中的感知能力的客观细化、白蛋白、中重度水肿分别是对营养条目的客观细化；年龄是对Braden 评估量表的客观补充。

1.2.2 研究方法 对护理部登记在册的伤口造口随访表进行整理分析，对患者的一般资料和Braden 量表评分结果进行收集，本次研究对象的年龄、神志状况、意识情况、白蛋白水平、中重度水肿、疼痛分值6方面数据从患者病例中获取。探讨Braden评估量表各界值的敏感度和特异度、ROC曲线以及发生压疮的相关风险因素。

1.2.3 评价指标 (1)敏感度(sensitivity )和特异度(specifieity) ，当敏感度≥0.75 被认为预测效果较好[5]。(2)ROC曲线下面积大小，ROC曲线下面积越大，其预测效果越好。(3)约登指数，其指数越高，评估准确性越高。

1.3统计学处理采用Epitada3.1建立数据库，经SPSS22.0 统计软件对收集的数据进行统计分析。计数资料采用频数、百分数进行统计描述；计量资料采用均数和标准差进行统计描述；Braden评估量表敏感度、特异度运用SPSS22.0软件ROC曲线下面积进行统计分析；2组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1研究对象的一般资料350例患者中，男性221例，女性129例。年龄22～82岁,平均(62.85±12.62)岁。发生压疮55例，占15.71%；重症监护室28例，占 8.00% ；姑息科16例，占4.57%；肿瘤内科11例，占3.14%。

2.2Braden评估量表各界值点的敏感度、特异度分析本研究通过SPSS22.0软件分析得出Braden评估量表各分界值的敏感度、特异度数值及ROC曲线下面积，当临界值16分时约登指数=0.443,为最好，ROC曲线下面积见图1，各临界点值见表 1。

图1 Braden评估量表ROC曲线下面积

表1 Braden 评估表各临界点的预测效果

2.3压疮发生的单因素分析单因素分析结果显示神志、白蛋白、中重度水肿、疼痛是压疮发生的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05),年龄对患者不是发生压疮的危险因素(P>0.05)，见表2。

表2 压疮发生的单因素分析情况/例(%)

3 讨论

3.1Braden量表诊断界值应用效果的分析目前我院各科室均采用Braden量表对肿瘤患者进行压疮风险进行评估，此量表适用于老年人及内外科患者。本研究中Braden量表在肿瘤晚期患者中压疮风险评估的界值为16分。该量表在国内外应用均较为广泛，但在不同的研究对象中，其诊断界值存在差异性。1987 年Bergstrom等[6]对ICU 患者中应用 Braden量表进行研究，确定其诊断界值为16分时有发生压疮的风险。有研究者进行了大样本多中心研究 ，认为Braden量表评分为l8分时是最佳诊断界值[7]。 在本研究中，得出分界值为16 分时，敏感度与特异度的总和值最大，约登指数最大为0.443，ROC曲线下面积最大为0.662 ，其预测效果最好。 因此这也提示临床护理工作者，使用 Braden 量表评估压疮时可考虑将该量表评分为16分作为诊断界值，如压疮评估分值≤16分时，压疮发生的可能性相对较高，护理人员应动态观察并给予早期护理措施。

3.2发生压疮危险因素的讨论分析

3.2.1 神志 、意识 Braden 评估表中的感知方面分为完全受限、非常受限、轻微受限、无限制，此条目虽没有客观值的评判指标，但该研究评估量表中神志设置为昏迷、嗜睡、神志清3个选项 ，对 Braden 评估量表中的感知状况有着精确的分类。本研究显示神志、意识状态与压疮发生有关，其主要原因是运用镇静、止痛药物或患者疾病本身造成的意识障碍、昏迷等导致感知损害，影响患者对疼痛或刺激的感受能力,从而影响肿瘤患者更换体位的自主性，由于长时间的受压，造成身体局部皮肤长时间的缺氧，过度受压，最终导致压疮的发生。

3.2.2 血清白蛋白、中重度水肿 Braden评估量表设置的营养状况条目中分为营养摄取能力非常差、可能不充足、营养摄取充足、营养状况良好，临床护士对此项目进行评估时，没有具体的量化标准，护士理解能力层次不齐，评估时主观性太强 ，而本研究中增加了血清白蛋白的测定，是对Braden量表中营养状况的客观细化，该研究表明血清白蛋白高低与压疮的发生存在差异，由此得出，Braden 评估量表中营养状况是压疮发生的危险因素。Holmes等[8]研究表明，血清白蛋白水平<35 g/L的患者发生压疮的概率较高。 中晚期肿瘤患者，由于是机体消耗性疾病，营养状况较差，因而血清白蛋白水平不高，白蛋白水平低下，容易引起组织间隙的水肿，影响皮肤供养，使皮肤摄取营养的功能受到障碍，引起皮肤组织受损。因此，改善肿瘤患者的营养状况，提高血清白蛋白的含量，预防水肿的发生，进而降低压疮的发生率。

3.2.3 疼痛 中晚期肿瘤患者因疾病导致的消瘦、疼痛等原因，增加了压疮的发生的概率[9]。疼痛是中晚期恶性肿瘤患者主要的临床症状，发生率高达70%～90%[10]。有研究显示[11]，患者因疼痛而导致活动受限，无法自主体位更换，加之营养不足、皮肤温度、潮湿等影响，增加了压疮发生的危险性。本研究也得出疼痛与压疮的发生有关。在临床护理工作中，恶性肿瘤患者出现中重度疼痛时，其自身活动能力、体位更换的能力以及摩擦力、剪切力评分都会受到影响，因此，疼痛带来的影响是不容忽视的，应被设置为评估条目，以免降低压疮危险因素评估的准确性。

不同评估量表应用到不同的国家，应根据所在环境的差异性进行预测效果的分析，同时根据评估人群的不同，测定出合适的诊断临界值。以最佳的敏感度和特异度提高评估量表的准确率。Braden 评估量表在我国很多医疗机构得到了广泛应用[9,12]。 此次研究确定中晚期肿瘤患者的使用Braden 评估量表时的理想诊断界值，并且补充了针对肿瘤人群的压疮危险因素，临床应用 Braden 评估量表中设置的危险因素及本研究补充的危险因素，能够早期、客观、更加全面地评估肿瘤患者发生压疮的风险系数。提早预防，采取针对性的保护措施，有效降低压疮的发生，根据人群特点、疾病特点为临床提供更多的危险因素，在今后的研究中设计出适合我国肿瘤人群患者的压疮危险因素评估量表，从而减少院内压疮的发生，确保患者安全。