预查房模式在妇科住院医师规范化培训中的应用

王倩倩，应振华，杨 瑾，金丽琴，顾寒多，舒 静，蔡 晖

(1.浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院 浙江 杭州 310014； 2.杭州医学院，浙江 杭州 310053；3.美国埃默里大学医学院，亚特兰大市 30322)

住院医师规范化培训(简称住培)是毕业后医学教育的重要环节[1]。我国的住培制度以2013年12月31日国家卫健委、中央编办、国家发展改革委等7部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》为标志[2]。意见所要求的工作查房是指各级医师(包括住培学员、上级带教老师)按照时间和规范的要求查看患者病情并作出医疗决策的过程，每日进行的工作查房是住培中临床知识传授的重要方法[3]，是基于循证医学对住培学员进行临床思维训练的具体措施，亦是提高住培学员临床综合能力的重要手段[4]。常规工作查房时上级带教老师是主体，住培学员被动地观察和思考[3]。美国从1889年第一个住培基地诞生已经走过100多年的历程，建立了完善的住培制度[5]，预查房模式是美国医生工作查房的基本方式，它包含了2个步骤：先是高年级住培学员带领第1年住培学员进行工作预查房；再是带教医师带领住培学员团队查房，讨论决定诊疗方案。研究发现预查房提高了美国住培教学效率和培训质量[4]。国内住培学员临床工作繁重，预查房制度是否可行亟待研究。本研究在妇科病房中实施预查房，探讨其在住培工作查房中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2016年3月与美国华人执业医师协会(SCAPE)联合成立中美合作住培基地，借鉴美国百余年经验，自2016年9月新学年开始在妇产科基地试点实行非手术日(受限于手术日“9点划刀”制度)住培学员预查房式工作查房制度，平均每周3次。2016年9月至2018年8月参与预查房式工作查房组(简称预查房组)共计32位学员(2014级4位，2015级5位，2016级5位，2017级18位)，参与常规工作查房组(简称常规组)共14位学员(2014级4位，2015级5位，2016级5位)。均为应届本科毕业生，年龄22～27岁。根据培训细则，妇产科基地学员在住培3年期间每年应在妇科病房连续轮转4月。

1.2 查房方法

1.2.1 常规工作查房方法 带教老师和住培学员一起到床边对每一位患者逐一询问、体检及查阅辅助检查，带教老师归纳病史特点、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗原则及措施[6]，并开具医嘱，学员跟随听讲并记下知识点。

1.2.2 预查房式工作查房 第一阶段由预查房组学员(高年级住培学员带领第1年住培学员)到床边对每一位患者病史询问，查体及查看辅助检查，小组讨论给出初步诊疗方案，开具急需医嘱。此阶段上级带教老师无需参与查房过程。第一阶段完成后马上进入第二阶段，由上级带教老师带领住培学员再次查房。由学员汇报病史，提出诊断及依据，分析各项鉴别诊断要点，并向带教老师汇报第一阶段小组讨论后的初步诊疗措施。带教老师对诊断及治疗计划提出同意或者不同意见，必要时对重点患者进行示范性问诊和规范性查体，启发性引导住培学员从规范归纳病史特点、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗原则及措施等方面锻炼自身临床思维能力，再开具最终医嘱[3-4]。预查房式工作查房大多在床边进行，每个阶段用时为0.5～1.5h，时间根据患者数和病情轻重略有增减，整个查房历时1～3h[4]。以入院第2天“子宫肌瘤”患者为例，第一阶段学员到床边与患者核实补充病史并进行补充查体(区别于入院第1天完整的病史采集及体格检查)，查看患者入院后所有辅助检查结果，包括血尿大便常规、生化、传染四项检查、心电图、胸片、B超及其他特殊辅助检查结果，必要时发送其他科室会诊，并与患者及家属沟通下一步治疗方式，是否需要手术治疗以及手术方式，小组讨论后开具术前准备医嘱并保存暂不发送。第二阶段带教老师带队查房，学员归纳病史特点并汇报诊断、鉴别诊断及拟定的诊治计划，带教老师指导正确归纳病史特点，通过示范问诊和规范查体引导住培学员再次核实诊断及诊断依据，并与“子宫腺肌症”、“卵巢肿瘤”等其他疾病相鉴别，排除手术禁忌症，进一步沟通手术方式并决定手术时间，指导住培学员发送手术医嘱通知护士和手术室。每次查房后由教学秘书指定专人进行记录，以建立更规范的预查房模式。

1.3 教学效果评估

1.3.1 主观评价 2组学员每人每月填写1份《住培学员查房质量问卷调查表》，内容包含：学习兴趣和主动性、临床思维能力锻炼、专科知识运用情况、团队合作能力、语言表达能力、查房整体满意度、对后续临床工作的干扰(如办理旧患者出院、新患者入院、书写病程，术前谈话等)，按照“非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意”进行1～5分赋分，获取学员的自我评价。

1.3.2 客观评价 2组学员轮转满4个月时进行出科考核，包含3项内容，包括患者接诊、临床思维与决策、理论考核，各项满分为100分，由教学主任组织考核，获取客观学习效果。

1.4 统计学处理

运用SPSS 19.0对数据进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

每人每月填写1份《住培学员查房质量问卷调查表》，截止2018年8月共2个学年回收问卷调查表184份(预查房组128份，常规组56份)，回收率100%。轮转期满所有学员均进行出科考核，包括患者接诊、临床思维与决策、理论考试。

2.2 问卷调查结果

2组除“影响后续临床工作”比较无差异(P>0.05)外，其余5方面比较，差异均具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 预查房组与常规组自评问卷调查比较分)

2.3 出科考核成绩

预查房组3项成绩及平均分均高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 预查房组与常规组出科考核结果比较分)

3 讨论

3.1 常规工作查房模式面临的困惑

毕业后医学教育是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路[1]。工作查房既是住培学员日常临床工作之一，亦是培训临床思维的重要教学方法。常规的查房模式在临床教学过程中应用广泛，以带教老师为主体，以传授知识为目的。因为学员被动跟随听讲，缺乏主动提出问题和解决问题的积极性，培训质量完全取决于学员的自觉能动性。鉴于临床疾病的多面性、复杂性，当学员独自遇到临床问题时，难以学以致用、活学活用[7]。

3.2 预查房改变学员及带教老师的查房模式

预查房式工作查房的第一阶段，住培学员是查房主体。通过病史询问，查体及查看辅助检查来发现问题，进一步思考寻找理论课知识和病例的关联，防止理论与实践相脱节的情况。小组讨论锻炼口头表达和团队协作能力，并有助于培养初步临床思维能力。第一阶段为学员自己主动发现、剖析、并解决问题的过程。第二阶段住培上级带教老师带队查房，学员汇报患者情况及下一步诊治计划，再寻求带教老师指导，而不只是被动接受指示[4]，这样能更好地理解和掌握带教老师讲解，更有机会观察和验证自己的临床判断[3]，过程中可以提出更有针对性的问题，通过不断学习最后形成良好的临床思维。我们发现，预查房刚开始学员忐忑不安，遭遇难题后加倍努力、通过不断实践逐步成长，最终可以独当一面。本组研究显示，预查房组调查表各项得分均高于常规组，出科考核各项成绩亦高于常规组。我们认为预查房制度改变了学员心态，从知识、能力和心理全方位为毕业后独立行医奠定基础[4]。

在带教老师工作量方面，常规工作查房模式是带教老师从头到尾对每一位患者进行查房，但是预查房模式第一阶段是学员查房，第二阶段由带教老师对病情稳定者简单查房，对危重患者重点查房，可以大大减轻其整体查房工作量。带教老师在第二阶段启发性引导住培学员从规范归纳病史特点、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗原则及措施等方面锻炼学员的临床思维能力。带教老师从常规工作查房中单一的“教”学任务，转变为既“教”又“导”的引路者[8]。

3.3 非手术日开展预查房对后续临床工作的影响

妇科是妇产科的重要分支，妇科病房轮转是住培过程中的重要一环。妇科病房既具有外科系统雷厉风行、果断干脆的特性，又具有内科系统思维缜密、细致入微的特色。住培学员临床任务繁重，在工作查房时应用预查房模式，是否会影响后续临床工作(如办理出院入院、书写病程、术前谈话等)？我院手术日实行“9点划刀”制度，妇科每周2天的手术日查房相对简洁，笔者在兼具外科、内科特色的妇科病房非手术日实行预查房模式，结果显示2组对后续临床工作没有影响。

3.4 预查房模式开展的几点建议

要使预查房模式顺利实施，还应注意以下几点：第一，预查房模式需要学员做好充分查房准备，包括前一天晚上熟悉病例、查询资料、准备报告、必要的练习[4]，锻炼合作意识及沟通表达能力[4]；第二，带教老师不仅要系统、全面地掌握相关知识和技能，关键是要通过预查房模式对学员进行临床思维的训练；第三，预查房2个阶段对患者共进行2次查房，大部分患者认为医生对自身关怀、仔细了解自身疾病、在自身花费较长时间、医患多次沟通诊疗计划，从而对医生的好感度和信任度上升，也有少部分患者认为增加了自身的负担，开展预查房时需要做好这部分患者的解释工作；第四，外科由于手术日准点划刀的限制，可在非手术日实行预查房，内科可常态化开展，必要时将预查房提早到7点半开始，以最大限度减少后续临床工作的后延。

综上所述，预查房模式不仅提高学员综合能力，也使带教老师转变观念认清定位[9]。在新时代的背景下，主动思考可以让学员进一步提升岗位胜任力和独立行医能力。笔者将继续在实践中不断探索和总结经验，相信预查房模式将在工作查房中取得更好的教学成效。