小儿急性白血病化疗后肺部感染的临床特点、影像学表现及干预分析

郑州大学第一附属医院小儿内科(河南 郑州 450052)

刘 斌 赵西西

急性白血病是常见的儿童恶性肿瘤疾病，系造血干细胞克隆性疾病，化疗作为治疗急性白血病的主要手段之一，其虽能取得一定治愈率，但受化疗后骨髓抑制影响，患儿免疫功能明显下降，机会感染风险高，严重影响基础疾病治疗及转归[1-2]。肺部感染便是急性白血病治疗期间最常见的机会感染，若未能予以有效敢于则可导致肺部感染迅速扩散，最终引起呼吸衰竭、脓毒症、多器官功能衰竭等严重并发症，也是导致急性白血病患儿死亡的独立危险因素之一[3-4]。同时，化疗后肺部感染症状、体征不具特异性，加之抗感染药物的预防性应用，急性白血病患儿肺部感染的病原体检出率不佳，且患儿继发肺部感染的影像学表现可因致病菌不一可呈差异性表达，临床诊疗难度大[5-6]。鉴于此，本研究拟通过回顾性分析本院收治的60例急性白血病化疗后肺部感染患儿的临床特征、影像学特点及干预效果，为本病的临床诊疗提供参考意见。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2016年1月～2018年7月在本院接受化疗且化疗后继发肺部感染的60例急性淋巴细胞白血病患儿。所纳入患儿均符合小儿急性白血病及肺部感染诊断要求[7-8]、临床资料及影像学资料完整、入组前1个月内无糖皮质激素使用史或糖皮质激素使用时长少于1周，并经支气管肺泡灌洗明确病原体；并排除成熟B-ALL、混合表型白血病、第二肿瘤患儿、存在明确CML急变、合并免疫缺陷疾病、合并肺部感染以外的其他肺部病变患儿，如肺部器质性病变、肺结核等。60例患儿中男35例，女25例，年龄1～13岁，平均(5.01±3.47)岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：检查设备为Lightspeed 16层CT仪，扫描范围为肺尖至肺底，检查时患儿取仰卧位。扫描参数设置：层厚5mm、层间距0.1mm，肺窗、软组织窗窗宽分别为1300～1500HU、3 4 0 ～ 3 6 0 H U ， 窗 位 -3 5 0 ～ -550HU、30～50HU。由两位高年资CT影像学医师采用双盲法阅片，对CT征象进行描述，取同意意见为最终结果，若意见不同意则可由上级医师共同协商并出具最终结果。

1.2.2 干预方式：所有患儿均参照文献[7]进行规范化疗，并结合菌群培养结果及药敏实验进行个体化抗感染治疗，对应解除高热、呼吸不畅、水电解质紊乱等并发症，给予丙种球蛋白增强抵抗力。治疗期间确保患儿卧床休息时间，做好相应隔离措施，避免交叉感染。

1.3 干预效果评价 参照《抗生素临床研究指导原则》[9]将干预效果分痊愈、显效、进步和无效四个等级。发热、咳嗽、胸部疼痛、咯血等临床症状及体征、血常规检查和病原学四项恢复正常提示痊愈；显效：临床症状、体征、血常规及病原学四项均有显著改善，但仍有一项未完全恢复正常；进步：用药后临床症状、体征、血常规及病原学四项均有好转，但未达显效标准；无效：用药3d后病情未见改善甚至加重。根据痊愈和显效计算有效率。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料采用例或百分比描述，

2 结 果

2.1 临床特征 60例患儿中，首发症状以发热占比最高，为60.00%，其次为咳嗽，占比58.33%；主要临床症状亦以咳嗽、发热占比更高(6 8.3 3%、78.33%)，咳痰占比21.67%；肺部感染多发生于化疗31～45d，其次为46～60d；66.67%患儿中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，36.00%患儿淋巴细胞绝对值＜0.5×109/L，7 3.3 3%患儿白细胞绝对值＜5×109/L；感染病因以细菌占比最高，为41.67%，其次为真菌，占比36.67%，病毒占比最低，仅为1.67%，见表1。

表1 临床特征[n（%），n=60]

表2 影像学特征[n（%），n=60]

图1-3 急性白血病化疗后合并肺部感染患儿CT影像资料。

2.2 影像学表现 60例患儿CT影像学征象显示，磨玻璃影征象占比最高，为48.33%，其次为磨玻璃影与实变影并存征象，占比45.00%，实变影征象占比最低，为1.67%；且致病菌为细菌、病毒、混合感染患儿的CT征象均以磨玻璃影占比最高，而真菌、支原体为致病菌患儿CT征象则分别以磨玻璃影与实变影并存、网格或索条影占比最高(63.64%、100.00%)，见表2。

2.3 干预效果 60例患儿中，痊愈44(73.33%)例、显效8(13.33%)例，进步6(10.00%)例，无效2(3.33%)例，总有效率为86.66%(52/60)。

2.4 影像学资料 病例1：男，年龄5岁，以咳嗽为首发症状，继而出现不规则发热、咯痰等症状，可闻及湿罗音，后经临床确诊为真菌性肺炎，CT可见右肺内多发结节影，边缘可见晕轮征(图1)；病例2：男，年龄7岁，以咳嗽、发热为首发症状，伴湿罗音，经临床确诊为病毒性肺炎，CT可见双飞多发絮状结节影；病例3：女，年龄6岁，以发热为首发症状，继而出现咯痰、不规则发热症状，呼吸困难，经临床确诊为细菌性肺炎，CT可见左下肺团块状高密度影响，有明显支气管充气征。

3 讨 论

急性淋巴细胞白血病约占儿童急性白血病的75%～80%，受化疗期间化疗药物、激素、免疫抑制剂等药物的大量应用导致患儿免疫功能下降，并成为机会感染高发群体，也是导致急性白血病患儿死亡的重要原因，存在一定临床难度[10-11]。因此分析急性白细胞化疗后合并肺部感染患儿的临床特征、影像学表现及干预情况十分必要。本研究显示，60%的急性白血病化疗后肺部感染患儿皆以发热为首发症状，其次为咳嗽，占比58.3%，临床症状亦以发热、咳嗽为主，21.67%患儿咳痰，65%可闻及湿罗音，30.00%合并呼吸困难症状。且肺部感染继发于化疗31～45d患儿占比最高，其次为化疗后46～60d，66.67%患儿中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L，7 3.3 3%患儿白细胞绝对值×109/L，并以细胞感染、真菌感染比重最高，仅1例为病毒性感染。这与张培芬等[12]的报道结论相似。由此可见，急性淋巴细胞白血病患儿化疗期间，并密切关注发热、咳嗽、肺部湿罗音等临床症状及体征，并定期检测血常规，一旦出现异常便应高度警惕肺部感染的发生，积极确认感染病原体，制定治疗方案，最大限度控制感染。

同时，临床研究显示，不同致病菌感染患儿影像学也呈差异性表达。本研究显示，60例患儿CT表现以磨玻璃影最常见，占比48.33%，其次为合并磨玻璃影与实变影患儿，单一实变影征象仅占1.67%；此外，网格或索条影、胸膜增厚、胸腔积液等亦较常见，占比分别为36.67%、31.67%、30.00%，支气管征占比23.33%。其中细菌性、病毒性及混合感染引起的肺部感染患儿均以磨玻璃影征象占比最好，真菌性肺部感染以合并磨玻璃影与实变影征象占比最高，支原体感染所致的肺部感染患儿则以网格或索条影征象占比最高。这与徐海东等[13]的报道结论有一定差异，其报道肺部感染最常见征象为团块及结节样改变。分析或因研究对象不一所致，其研究对象还包括急性非淋巴细胞白血病患儿，而本研究所采集对象均为急性淋巴细胞白血病患儿，加之本研究样本数量相对狭窄，仅为60例，部分致病菌分布数量极少，核算影像学特征百分比时可能存在一定局限性。进一步分析干预效果，结果显示，总有效率可达86.66%。基于本研究结论，笔者认为对化疗的急性淋巴细胞白血病患儿，随着化疗进程延长，应高度重视发热、咳嗽等临床症状及体征，对出现症状患儿或可通过尽快开展影像学检查，并依据影像学表现等综合考虑制定适宜治疗方案，积极控制感染，降低感染扩散风险，避免肺部感染影响疾病转归。

综上所述：急性白血病化疗后肺部感染患儿临床表现、影像学表现等均有一定特征，或可为急性白血病化疗后肺部感染的防治提供一定参考意见，值得临床重视，但基于本研究在样本数量、数据代表性上的不足，急性白血病化疗后肺部感染患儿临床表现、影像学表现及干预情况等仍有极大深入探究空间。