内侧撑开器与斯氏针牵开纠正跟骨骨折内翻畸形的疗效比较

邬博来，王宝虎，吴乐彬

（湖州市中医院 骨伤科，浙江 湖州 313000）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，占跗骨骨折的60%，致残率高达30%[1]。影响跟骨骨折预后有以下几大要素：Bǒohler’角、Gis-sane’角、跟骨宽度、跟骨高度，而现有文献对于跟骨内翻角度的纠正却少有研究[2]。如果内翻角不纠正，就可能影响后关节面的应力分布，后期会出现距下关节炎等并发症。本研究总结了2015年1月至2016年5月湖州市中医院收治的跟骨骨折病例60例，分别使用内侧撑开器和斯氏针牵开治疗，分析2组间各指标的相关性，比较2种治疗方式的优缺点及疗效，以此来解决临床跟骨内翻纠正不规范的问题，以指导临床应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集60例从2015年1月至2016年5月在湖州市中医院治疗的跟骨骨折患者，其中女7例，男53例，年龄19～63（39.8±5.9）岁。所有病例均为单足跟骨骨折，左足23只，右足37只。按照sanders分型， II型骨折有25例， III型骨折有32例，IV型骨折有3例。按照内翻角度变化大小来分，内翻角增大程度在2°～4°的有19例，4°～6°的29例，大于6°的有12例。根据不同手术方式将病例分为2组，撑开器组30例，斯氏针组30例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 病例纳入及排除标准 纳入标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》中跟骨骨折的诊断标准；②2周内的闭合性新鲜骨折；③影像学跟骨轴位片，明显存在跟骨内翻畸形，即与健侧相比跟骨内翻角度变化＞2°；④年龄18～65岁；⑤所有入组患者均签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②影像学跟骨轴位片，不存在跟骨骨折内翻畸形或出现跟骨外翻畸形，即与健侧相比跟骨内翻角变化＜2°，不需要纠正跟骨内翻畸形；③双跟骨骨折患者；④合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统和内分泌系统疾病、精神病；⑤开放性跟骨骨折。

1.3 影像学测量指标 选用临床上诊疗跟骨骨折经常测量的X线指标，测量侧位：Bǒhler’s角、Gissane’s角、跟骨高度、跟骨长度；测量跟骨轴位：跟骨内翻角、跟骨宽度[2-5]。将拍摄的X线片，运用数码照相机保存资料图片为JPG格式，采用“电脑几何尺（桌面直尺量角器）V1.0.1绿色版”及“Screen Protractor 4.0.0.1版”测量软件进行长度、角度的测量。见图1-2。

1.4 手术方法

1.4.1 术前计划：为了让跟骨骨折的手术更加的规范化和标准化，需要术前设计手术方案，包括撑开器钉的入钉位置、入钉角度、撑开距离等。

图1 跟骨侧位片

图2 跟骨轴位片

1.4.2 入钉位置的选择：观察患足跟骨轴位X光片，找出跟骨内侧壁骨折线经过的位置，通过比例尺测量出骨折线以远的骨块长度，此骨块的中心就是其中一入钉点。但是应当注意的是，跟骨走形着脆弱的神经、动脉和肌腱，如果钉子打入了它们走行的部位就有可能导致损伤。有研究[6]报道：取16只成人新鲜足的标本，于内踝尖至足后缘的中点作一垂线，解剖发现所有标本的主要神经血管结构都在此线之前，因此撑开器打钉时应避免进入该垂线之前的区域。撑开器另一枚钉子垂直打入内踝上方即可。

1.4.3 入钉角度的选择：分别测量健侧跟骨和患侧跟骨轴位片的内翻角，得出需要纠正的内翻度数，此角度就是打入跟骨骨块的撑开钉需要向跟骨长轴方向倾斜的角度。

1.4.4 撑开距离的选择：术前量出撑开器钉子的长度，测量出跟骨内翻角需要纠正的度数，通过三角函数计算出术中需要撑开的距离。举例：需要纠正的角度为6°，那么撑开距离=钉子长度15 cm×sin6°=1.57 cm。而撑开器上2个齿之间的距离约为4 mm，因此撑开4齿即可。

1.4.5 术中操作：患者采取侧卧位，患足朝上，采用硬膜外麻醉或神经阻滞麻醉，止血带下操作。撑开器组和斯氏针组采用相同的外侧L形切口，掀开跟骨膨隆的外侧壁，直视下复位塌陷的关节面。当撑开器组需要纠正跟骨内翻角的时候，略微抬起患者下肢，按计划将撑开器钉子打入，并于跟骨内侧皮肤垂直跟骨长轴作2 cm切口，防止撑开时皮肤撕裂，然后放上撑开器撑开，将患者下肢平放在手术台上，于小腿处垫上手术治疗巾，使小腿水平于手术台，则可继续于跟骨外侧切口操作（见图3）。当斯氏针组需要纠正跟骨内翻畸形时，采用常规方法，于跟骨结节处打入一枚2.0 mm斯氏针，牵拉斯氏针进行纠正（见图4）。跟骨主要结构为松质骨，因此复位后会出现大块的骨质空洞，需要填塞，本研究所有病例均在复位结束后填塞入异体松质；最后于跟骨外侧壁放置钢板，打入锁钉，于皮下放置吸引器导管，缝合皮肤。术中观察并记录2组的手术时间和出血量。术中所使用撑开器由撑开器主体和两枚撑开钉组成（广州史赛克公司），见图5。

图3 撑开器牵开手术操作方式

图4 斯氏针牵开手术操作方式

图5 撑开器结构图

1.5 功能评价 术后12个月随访时，让患者使用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分表，对术后功能进行评价[7]。该评分包括疼痛、功能、对线三个方面，满分为100分；其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.6 统计学处理方法 应用SPSS17.0统计学分析软件。等级资料采用秩和检验，计量资料首先进行正态性检验，结果显示均符合正态分布，采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后获12～24（14.9±1.7）个月随访。切口均顺利愈合，无创口开裂、感染、皮缘坏死等并发症发生。

2.1 临床指标分析 撑开器组的跟骨高度、跟骨宽度、跟骨长度、Bǒhler’s角、Gissane’s角、术中出血量、手术时间与斯氏针组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。撑开组的跟骨内翻角差值小于斯氏针组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。撑开器组术后跟骨内翻角纠正情况见图6。

2.2 临床疗效分析 综合患者的主观症状及体征，按AOFAS踝与后足功能评分系统评价术后功能，撑开组的得分大于斯氏针组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

图6 撑开器组术前（A）和术后（B）跟骨内翻角的纠正情况

表1 2组术后各项观察指标的比较（每组n=30，±s）

表1 2组术后各项观察指标的比较（每组n=30，±s）

指标 撑开器组 斯氏针组 P跟骨长度（cm） 10.05± 0.90 9.84± 0.82 0.260跟骨高度（cm） 6.72± 0.71 6.76± 0.75 0.819跟骨Bǒhler’s角（°） 28.06± 7.81 30.25± 9.75 0.272跟骨宽度（cm） 3.45± 0.62 3.77± 0.93 0.613跟骨Gissane’s角（°） 122.07±23.12129.30±17.49 0.550跟骨内翻角差值（°） 1.06± 2.02 4.93± 3.66 0.001手术时间（h） 1.53± 0.61 1.74± 0.79 0.260手术出血量（mL） 215.72±93.02279.68±59.86 0.819 AOFAS评分 85.29± 6.67 63.11± 9.03 0.027

3 讨论

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，男女比为5.13∶1。男性跟骨骨折高发的年龄组为36～40岁，女性跟骨骨折高发的年龄为36～40岁和46～50岁，多见于体力工作者。跟骨骨折的损伤机制多数是因高能量暴力作用于跟骨，导致距骨向下，压迫跟骨，形成由后内侧向外前方走行的原始骨折线，在此基础上又形成其他继发骨折线。正常跟骨的外形是微微内翻的[8]，但是相当于胫骨又是处在一个外翻位的位置上，因此人体重心的立线位于跟骨内侧三分之一处，当跟骨遭受垂直暴力发生骨折时，跟骨体及结节的移位方向往往是向外、向上，造成跟骨内翻。X线平片是正确诊断跟骨骨折的基础，可以指导治疗。对怀疑有跟骨骨折的患者一般情况下需要拍摄放射平片斜位、侧位和轴位。侧位片和轴位片可以观察到跟骨外形及自有角度的变化，斜位片可以观察到距下关节片是否平整及骨折线是否经过关节面，不同角度的斜位片可以观察距下关节的不同关节面。CT检查现在已广泛应用于临床，通过CT平扫及三维重建可以直观判断出跟骨损伤的具体细节，包括有多少骨折线经过距下关节、骨折后关节面落差能达到几个毫米及发现细微骨折等，这是X线平片比不了的。本研究采用X线平片上的数据进行研究原因如下：①对于跟骨外形的判断，X线平片更加直观；②X线平片更易于测量；③术中不能拍摄跟骨CT，为了前后测量模型一致，我们采用X线平片为数据采集手段。对于跟骨骨折手术的复位指标，大量的基础和临床研究[9-13]表明，影响跟骨骨折预后有以下几大要素：Bǒhler’角、Gissane’角、跟骨宽度、跟骨高度，而现有文献对于跟骨内翻角度的纠正却较少有统计学描述[14-17]，而手术往往未能完全纠正跟骨内翻畸形。跟骨内翻畸形未能纠正，其一可能导致跟骨外侧壁膨隆，卡压附近走行的神经肌腱，其二可能导致距下关节应力分布改变，增加距下关节炎的发病概率。韩庆林等[3]回顾性分析了37例跟骨骨折患者的临床资料后发现，患者主观康复结果与跟骨宽度和跟骨内翻角密切相关。因此对于跟骨骨折内翻角度的纠正，同样应引起我们的重视。那么跟骨内翻角度残留多少度是可以接受的呢？通常认识是跟骨内翻角在5°以内，是可以接受的。而一项研究[5]将正常跟骨的CT数据导入软件建立正常跟骨三维有限元模型，通过软件改变跟骨内翻角度分别进行模拟加载，发现内翻角的变化程度应该控制在2°以内，如果内翻角变化过大，就会严重影响后关节面的应力分布，后期可能会出现距下关节炎等并发症。

通常纠正跟骨内翻畸形的方式是斯氏针牵开，这种方式有以下几个缺点：①牵引指标不能量化。手术医师完全用手凭感觉进行牵引，因此跟骨复位情况较为主观，如果跟骨长度、跟骨内翻角纠正不良，则会增大术后并发症产生的可能性。②术中需要助手保持牵引状态，这种方式阻碍、影响术者对跟骨进行复位，且不易放置钢板及螺钉。③助手长时间使用斯氏针牵引后难以控制双手力量，极易出现某侧牵引力量过大而对侧用力过小，使跟骨发生过度内翻或外翻。④如果使用斯氏针纵向穿过跟骨打入距下关节面，这样会破坏距下关节面且并不能保证跟骨不再发生移位或内外翻。

撑开器在身体其余部位的手术中较为常用，如果将它应用于跟骨手术中，有以下几个优点：①可以解放术者的双手，不需要助手在术中持续牵拉，既腾出了术者手术操作空间又保证了跟骨外形纠正的稳定性。②在术前判读X片时，术者就可以规划撑开器的入钉位置、入钉角度、撑开距离等数据，使跟骨骨折的手术治疗规范化。

综上，跟骨骨折的手术治疗，其关键主要是恢复跟骨本身的解剖结构。本项研究比较使用内侧撑开器与斯氏针牵开2种方法纠正跟骨内翻变化，通过比较，分析其在X片上各个测量数据的变化及其他相关数据，并进行统计学分析。我们得出结论：相比较于传统的使用斯氏针牵开复位骨折的跟骨，使用内侧撑开器能更好地纠正跟骨内翻角，使之能更加接近正常值，且没有对跟骨其他因素的改善造成不良影响。而且撑开器可以灵活使用，不必拘泥于内侧，如果对于跟骨长度恢复不满意的情况下可以在跟骨外侧使用，增大撑开距离。因此通过本次实验，对于跟骨骨折后、内翻畸形较健侧超过2°的，我们建议采用内外侧联合入路撑开器辅助治疗的方式治疗跟骨骨折。