糖肾康颗粒对糖尿病肾脏疾病气阴两虚血瘀证患者尿α-actinin-4、Synaptopodin的影响

胡顺金，郑婷婷，曹媛茹，金 华，王 东，魏 玲，胡 岚，牛云飞

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；3.安徽中医药大学第三附属医院，安徽 合肥 230031)

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病患者的常见并发症之一，目前已成为终末期肾病的主要病因。大约35%的糖尿病患者可出现DKD并发症[1]。当DKD患者未得到有效治疗，产生大量蛋白尿时，大多数病情快速进展，无法逆转，最终进展至终末期肾病。因此，探讨其发病机制，寻找切实有效的治疗方法，对延缓DKD病情进展至关重要。目前西医治疗DKD手段有限，而中医药治疗则具有显著的特色和优势。前期研究[2-4]显示，糖肾康颗粒能显著降低DKD患者的24 h尿蛋白定量(24-hour urine protein，24hUP)、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)，改善脂质代谢紊乱，减轻患者肾脏损害，有效保护肾功能。本研究通过观察糖肾康颗粒对DKD气阴两虚血瘀证患者尿α-辅肌动蛋白-4(α-actinin-4)、突触孔蛋白(Synaptopodin)等足细胞骨架蛋白的影响，探讨其防治DKD的作用机制。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 ①2型糖尿病的诊断标准：按照2014年美国糖尿病协会修订的标准[5]。②DKD诊断标准：参照2007年美国肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)指南[6]。③DKD分期诊断标准：参照1988年丹麦Mogensen分期标准[7]。

1.1.2 中医诊断标准 ①气阴两虚血瘀证的诊断标准：参考中华中医药学会肾病分会于2007年颁布的《糖尿病肾病的诊断、辨证分型及疗效评价标准》中关于气阴两虚证及血瘀证的诊断标准[8]。主症：倦怠乏力，口干口渴，肢体麻痛；次症：气短懒言，自汗盗汗，肌肤甲错。舌脉：舌暗红，苔少，脉细涩。以上主症必备，或兼有次症，结合舌脉即可诊断。

1.2 纳入标准 ①年龄20～65岁；②符合2型糖尿病和DKD Ⅲ期和Ⅳ期的诊断标准；③中医辨证为气阴两虚血瘀证；④尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)>30 mg/g且24hUP<3.5 g，连续2次以上；⑤按1.73 m2的成人体表面积计算，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtrate rate, eGFR)≥60 mL/min；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①原发性肾脏疾病或导致出现蛋白尿的其他系统性疾病，或合并其他代谢性疾病；②感染、电解质紊乱等未得到合理控制；③近3个月服用免疫抑制剂或皮质类固醇、非类固醇类抗炎药；④近1个月出现泌尿系统感染或糖尿病酮症酸中毒者；⑤孕妇或哺乳期患者；⑥无法配合者，如精神病患者；⑦已获悉对本实验中某种药物过敏者。

1.4 一般资料 病例均来自安徽中医药大学第一附属医院肾内科和内分泌科2016年10月至2018年1月住院患者，共70例。按照随机数字表法[9]将其分为对照组和糖肾康组各35例。另设正常组20例。最终64例患者完成本研究，其中糖肾康组33例，对照组31例。糖肾康组男21例，女12例；对照组男19例，女12例；正常组男、女各10例。糖肾康组年龄25～65岁，平均年龄(47.18±7.02)岁；对照组年龄24～63岁，平均年龄(46.29±8.27)岁；正常组年龄24～63岁，平均年龄(47.55±8.97)岁。糖肾康组糖尿病病程4～17年，平均糖尿病病程(9.45±2.78)年；对照组糖尿病病程6～15年，平均糖尿病病程(9.39±2.26)年。糖肾康组DKD病程5～27个月，平均DKD病程(15.45±3.86)个月；对照组DKD病程4～28个月，平均DKD病程(14.42±4.39)个月。糖肾康组DKD Ⅲ期16例，Ⅳ期17例；对照组DKD Ⅲ期15例，Ⅳ期16例。对照组与糖肾康组患者一般情况比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.038，P=0.846；DKD分期：χ2=0.000，P=0.994；年龄：F=0.466，P=0.643；糖尿病病程：t=-0.106，P=0.916；DKD病程：t=-1.004，P=0.319)。

2 方法

2.1 治疗方案 两组患者均给予常规治疗，使血糖控制达标[空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)控制在3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)<10 mmol/L]，两组患者均予缬沙坦80 mg，每日1次，口服，若血压高而仍未达标者，加用氨氯地平5～10 mg，每日1次，口服，使收缩压<130 mmHg，舒张压<80 mmHg。糖肾康组同时加服糖肾康颗粒(安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，产品批号20160906，由黄芪、太子参、山药、生地黄、白芍、葛根、丹参、生大黄组成)，每次10 g，每日3次。两组均治疗8周。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候评分 治疗前、治疗4周末和治疗8周末，分别参照文献[10]方法进行中医证候评分，根据气阴两虚血瘀证各主症(倦怠乏力、口干口渴、肢体麻痛)按轻度、中度、重度分别计为3、6、9分，次症(气短懒言、自汗盗汗、肌肤甲错)按轻度、中度、重度分别计1、2、3分，如无相应症状，则计为0分，舌脉不计分。见表1。

表1 症状分级量化评分标准

2.2.2 实验室指标 治疗前、治疗4周末和治疗8周末，分别测定UACR、24hUP、血清肌酐(serum creatine, SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、FPG、2hPG，并采用CKD-EPI公式[11]计算eGFR；治疗前及治疗8周末，分别检测糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，分别采用酶联免疫吸附法测定尿α-actinin-4、Synaptopodin。

2.3 疗效判定标准 参照中华中医药学会肾病分会2007年颁布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[8]制定DKD疗效判定标准。①临床控制：UACR<30 mg/g或24hUP正常，eGFR无下降；②显效：UACR或24hUP比治疗前减少率≥50%，eGFR无下降；③有效：UACR或24hUP比治疗前减少率≥20%，eGFR下降率<10%；④无效：各项指标达不到以上标准。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 糖肾康组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。糖肾康组治疗4周末、治疗8周末中医证候积分与治疗前比较均明显下降(P<0.05)；对照组仅治疗8周末中医证候积分与治疗前比较明显降低(P<0.05)。治疗4周末和治疗8周末，糖尿康组中医证候积分均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗4周末比较，bP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

3.3 两组患者治疗前后UACR、24hUP水平比较 两组治疗前UACR、24hUP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周末、8周末，糖肾康组UACR、24hUP水平均较治疗前显著降低(P<0.05)；对照组仅治疗8周末UACR、24hUP水平较治疗前降低(P<0.05)。治疗8周末，糖肾康组UACR、24hUP水平均显著低于同期对照组(P<0.05)。见表4。

3.4 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR水平比较 治疗前两组BUN、SCr、eGFR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周末、8周末，两组BUN、SCr、eGFR水平与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3.5 两组患者治疗前后FPG、2hPG、HbA1c水平比较 治疗前两组FPG、2hPG、HbA1c水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗4周末FPG、2hPG、HbA1c水平均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周末，两组患者2hPG水平均较治疗前显著降低(P<0.05)。见表6。

3.6 3组受试者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比较 治疗前，对照组和糖肾康组患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均高于正常组(P<0.05)，两组患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，糖肾康组尿α-actinin-4、Synaptopodin水平均较治疗前明显下降(P<0.05)；对照组尿α-actinin-4、Synaptopodin水平与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；糖肾康组治疗后尿α-actinin-4降低值显著大于对照组(P<0.05)。见表7。

表4 两组患者治疗前后UACR、24hUP比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗4周末比较，bP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

表5 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR水平比较

注：eGFR为体表面积1.73 m2的成人测量值

表6 两组患者治疗前后FPG、2hPG、HbA1c水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05

4 讨论

DKD是现代医学病名，过去曾长期使用“糖尿病肾病”这一术语，2007年KDOQI指南建议使用DKD这一概念代替传统术语“糖尿病肾病”，特指临床上由糖尿病所致的肾脏病变，病变可累肾小球、肾小管间质、肾血管等[6]。DKD可归属于中医学“水肿”“肾消”“虚劳”“关格”等范畴。赵进喜等[12]指出DKD以水肿为主证者为“消渴病水肿”，DKD引起的肾功能不全为“消渴病肾劳”，DKD晚期尿毒症者为“消渴病关格”，总属“消渴病肾病”范畴。南征等[13]经过大量文献研究，认为“消渴”已是完整的病名，中医学将DKD称作“消渴肾病”更为确切，其符合病、证、症三者结合的要求，也解释了消渴病和肾病两者之间的关联，故被国内大多数学者所接受。DKD病因复杂，涉及饮食不当、禀赋不足、情志失调、久治误治等方面。该病病位以肾为主，与心脾肝肺相关。赵进喜等[14]指出DKD的病机为本虚标实，虚责之于气虚、阴虚、阳虚；实责之于瘀、痰湿、水饮、热、浊毒等，其核心是气阴两虚兼夹瘀郁。孔繁达等[15]认为消渴肾病以气阴两虚为主，阴虚及阳；气虚不能行血，血行不畅，瘀阻脉中；肾阳虚衰，阴寒偏盛，血得寒则凝，滞而成瘀；而瘀血可阻滞气机，影响血行，进一步加重病情。曹恩泽[16]根据多年临床经验认为DKD的基本病机为气阴两虚，病理基础为脾肾亏虚，瘀血阻络贯穿疾病全程，并指出益气养阴祛瘀法为防治DKD的中心法则，此观点亦被现代多数医家所接受。翟晓丽等[17]研究发现，益气养阴化瘀法可显著升高DKD患者血清一氧化氮，降低UACR、血清内皮素-1水平，使早期DKD患者的血管内皮功能障碍得到有效改善。熊斯璐等[18]用益气养阴活血方治疗Ⅲ期DKD患者60例，与单纯口服厄贝沙坦对照组比较，观察组临床疗效及中医证候疗效均优于对照组。唐贵娟等[19]发现益气养阴中药方能有效改善DKD患者局部微循环，降低血管炎症因子水平，保护肾功能。

表7 3组受试者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平比较

注：与正常组比较，△P<0.05；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，*P<0.05

安徽中医药大学第一附属医院曹恩泽主任医师结合DKD的中医病机特点，研制具有益气养阴、化瘀通络功效之糖肾康颗粒。本复方制剂中黄芪补中益气；生地黄滋补肾阴、凉血生津；二药合为君药，共同发挥益气养阴之功，且无滋腻之患。太子参补气健脾、养阴生津，葛根生津止渴，丹参活血祛瘀，三药共为臣药，以达益气养阴、清热生津、活血祛瘀之功。山药补益脾肺肾之气，又可平补三者之阴，白芍清热凉血敛阴，生大黄祛瘀降浊，三药共为佐药。本方药简力专，配伍严谨，推陈致新，散敛并用，补泻兼施，共赋益气养阴祛瘀之功。周金才等[20]在西医常规治疗基础上加用黄芪注射液治疗DKD，发现黄芪注射液可消减DKD患者尿蛋白，调节糖脂异常，减轻肾脏损伤。谭春琼[21]研究发现，山药多糖可改善微循环并增加肾血流量，减少脂质在肾实质及肾间质的沉积，防止微血栓形成，以达到改善肾功能，延缓病程进展的目的。宋菲等[22]研究发现，白芍总苷能抑制DKD大鼠肾组织中转化生长因子β1、结缔组织生长因子的高表达，延缓病情进展。王建波等[23]在观察大黄黄酮对DKD大鼠肾的保护作用中，发现大黄黄酮可显著降低DKD大鼠尿中白蛋白，对肾脏病理改变亦有明显改善作用，且存在一定的量效关系。本研究证明，糖肾康颗粒能够有效降低DKD气阴两虚血瘀证患者尿蛋白水平，提高临床疗效，延缓病情进展。

DKD是糖尿病最常见的严重微血管病变所致的慢性疾病之一。DKD主要病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚和肾小球系膜区增宽等,其发病机制复杂，研究发现氧化应激、炎症因子等通过不同的作用环节引起足细胞损伤，进而直接或间接地参与肾脏病变的发生发展[24]。足细胞形态学改变、密度及数量减少、分泌功能异常和表型改变等，均在DKD形成中起重要作用[25-26]。研究发现，在糖尿病未出现蛋白尿的患者及健康人群的尿液中未检出脱落的足细胞，但在糖尿病出现尿蛋白的患者尿液中可检出脱落的足细胞，并在肾脏损害之初即可出现，提示足细胞脱落参与DKD病情的进展[27]。研究证实，维持足细胞形态结构和功能的完整性，减轻足细胞损伤，从而消减尿蛋白，可延缓DKD病情的进展[28]。

足细胞相关结构蛋白包括裂孔隔膜蛋白、基底膜蛋白、顶膜蛋白和骨架蛋白4类。α-actinin-4、Synaptopodin是足细胞骨架蛋白的主要成分。α-actinin-4于肾小球足细胞特异性表达，其结构改变、分布异常或功能异常，均可导致足细胞脱落，引起肾组织受损[29]。 研究发现，肾组织中α-actinin-4表达下调与糖尿病大鼠蛋白尿的发生相关，而糖基化终末产物可能是介导其异常表达的原因之一[30]。高糖环境刺激肾组织足细胞中α-actinin-4表达下调，使肌动蛋白细胞骨架结构发生改变，导致肾小球足细胞骨架的破坏，出现蛋白尿[31]。肾组织中α-actinin-4 mRNA表达下调参与DKD大鼠蛋白尿的发生，通过上调肾组织足细胞中α-actinin-4 mRNA的表达，可达到消减尿蛋白的目的[32]。DKD患者尿α-actinin-4含量明显高于健康人群，且随病情的加重逐渐升高，尿α-actinin-4增多是DKD患者肾脏足细胞损害的反映[33]。Synaptopodin为足细胞分化成熟的标志物之一，其与肌动蛋白微丝紧密连接，保持细胞骨架的正常结构，其突变或缺失均可引起足细胞结构改变，导致肾损害的发生[34]。赵小丽等[35]研究证实，高糖刺激可显著降低肾组织中Synaptopodin mRNA及蛋白表达，提示肾组织中Synaptopodin表达下调可能是DKD出现蛋白尿的作用机制之一。申鹏霄等[36]研究显示，糖尿病大鼠肾组织中Synaptopodin表达较正常组低，通过上调糖尿病大鼠肾组织中Synaptopodin的表达，可减轻足细胞受损程度，消减尿蛋白，提示肾组织中Synaptopodin的异常低表达参与了DKD病情进展。研究发现，DKD患者尿中Synaptopodin的含量增多，且尿Synaptopodin的含量与蛋白尿发生密切相关[37]。无蛋白尿的糖尿病患者较健康人群Synaptopodin检出率高，提示尿Synaptopodin可反映早期足细胞损伤，可能成为早期DKD诊断的预测指标[38]。α-actinin-4、Synaptopodin在肾组织中的异常低表达及尿液中含量增多与足细胞受损及DKD出现蛋白尿有关，或许是DKD病情进展的主要机制之一。

本研究显示，DKD气阴两虚血瘀证患者尿α-actinin-4、Synaptopodin水平较正常人明显上升。糖肾康颗粒能有效改善DKD气阴两虚血瘀证患者临床症状，降低尿蛋白水平，延缓DKD病情进展，其机制可能与降低尿α-actinin-4、Synaptopodin水平，减轻足细胞受损程度有关。