基于DRGs平台的主诊医师团队医疗质量评价研究*

——王颖倩 汤小波 何纪毅 陈 翀 张文砚 吴巍巍 郭明和 杨锦锦 武 剑*

疾病诊断相关分组(DRGs)是根据患者的年龄、主要诊断、疾病合并症、并发症、诊治疗效、疾病的严重程度及转归等多种因素将患者分到不同的组进行管理的综合体系[1]。样本医院借鉴台湾长庚医院模式，在建院之初，即采用主诊医师负责制：1名主诊医师带领1名主治医师(若主诊医师为副主任医师及以上，则无需)和2名～3名住院医师组成一个医师团队，对患者的整个诊疗过程负责。主诊医师承担相应医疗风险和责任，同时通过科主任查房、团队诊疗、联合病例讨论等形式保证主诊医师负责制的安全运行[2]。

在医院管理中需要对医疗质量进行及时客观地评价，运用有效指标体系对不同医疗服务提供者进行评价，进而寻找和发现医疗过程中存在的问题、问题产生的原因和可以改进的方面，以便采取相应措施，提高技术服务水平。运用DRGs对医师进行评价，近来已有探索。赵琳等通过DRGs评价神经内科主诊医师组的住院医疗绩效服务[3]，张肖肖、刘豆等[4-5]探索基于DRGs分组平台对临床医师团队或者专科的医疗质量进行评价。结果表明，利用DRGs指标评价医师比传统指标更全面和科学，更能反映实际情况。本研究以主诊医师作为评价单位，将DRGs平台作为风险调整工具，基于DRGs平台对医师团队的医疗质量从能力、效率和安全3个维度进行评价，并通过评价促进医疗质量改进。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调取样本医院2017年肝胆胰外科出院病例的病案首页信息和北京市绩效评价平台的数据，包含3类指标：医疗能力指标、医疗效率指标和医疗安全指标。能力指标包括：病例组合指数(CMI)和DRGs组数；效率指标包括：时间消耗指数、费用消耗指数；医疗安全指标为中低风险组死亡率。

1.2 研究方法

利用北京市绩效评价平台数据、样本医院购买的DRGs软件系统，以北京市同类医院标杆值为标准值，计算8个主诊医师团队质量指标的数值，通过综合指数法计算综合得分，并对评价结果进行分析。

1.2.1 各评价指标的计算方法 (1)病例组合指数CMI。体现医疗服务的整体技术难度，指标值越大表示收治的疾病疑难复杂程度越高。某团队CMI=某团队的总权重数/该团队的总病例数。

(2)费用消耗指数E。体现同类疾病治疗费用效率；费用消耗指数数值越小，表明治疗同类疾病花费费用越少。

m为该时间段内DRGs数，ei为该时间段内第i个DRGs中病例的次均费用，Ei为该时间段内第i个DRGs区域内所有患者次均费用，ni为该时间段内第i个DRGs的病例数。

(3)时间消耗指数T。体现同类疾病治疗效率；时间消耗指数数值越小，治疗同类疾病所需住院日越短。

m为该时间段内DRGs数，di为该时间段内第i个DRGs分析病例的平均住院日，Di为该时间段内第i个DRGs区域内所有患者平均住院日，ni为该时间段内第i个DRGs的病例数。

1.2.2 数据的标准化处理 综合指数法。根据多个相关指标进行总体评价，它将一组相同或不同指数值通过统计学处理，使不同计量单位、性质的指标值标准化，最后转化成一个综合指数，以准确评价综合水平[6-8]。

(1)选定标准值。DRGs组数选取8个主诊医师团队的平均值作为标准值；CMI、时间消耗指数、费用消耗指数选取北京市同类医院类似科室平均数据(标杆值)作为标准值，分别为1.37、1.17、1.29；中低风险组死亡率选取0为标值。

(2)标准化处理。DRGs组数、CMI为正向指标(数值越大越好的指标)，用实际值除以标准值得到标准化分值，即：

时间消耗指数、费用消耗指数为负向指标(数值越小越好的指标)，用标准值除以实际值得到标准化分值，即：

中低风险组死亡率采用赋值的标准化调整方法(见表1)。

表1低风险组死亡率的标准化分值赋值表

低风险组死亡率标准化分值中低风险组死亡率=0%10%<中低风险组死亡率≤0.1%0.90.1%<中低风险组死亡率≤0.2%0.8………0.9%<中低风险组死亡率0

最后按照同类分值相乘，异类分值相加的方法计算综合分值：

安全指标分值Syn即低风险组死亡率的标准化分值。第n个医师团队总分值Dn=San+Sen+Syn。

2 分析结果

如表2所示，8个主诊医师团队中F团队的总分值最高，医疗质量最好。其中E、G、H医师团队能力、效率、安全3个维度的指标得分相对均衡。A团队能力指标得分在8个团队中排名第1，说明收治疾病治疗难度系数较高，但安全指标得均值视为合格，不评价。

表2 2017年肝胆胰外科医疗团队医疗质量得分

医师团队能力指标分值分区效率指标分值分区安全指标分值分区总分值排名分区A1.92领先0.98中等0.50 中等3.39 4中等B0.38落后0.93中等1.00 —2.31 7中等C0.37落后2.08领先1.00 —3.45 3中等D0.73中等0.72落后0.00 落后1.45 8落后E1.47中等1.10中等1.00 —3.57 2中等F1.70领先1.41中等1.00 —4.11 1领先G1.16中等0.85中等1.00 —3.00 6中等H1.15中等0.94中等1.00 —3.10 5中等平均值X1.11 1.12 0.81 3.05标准差σ0.54 0.41 0.35 0.77 (X+σ)1.65 1.53 1.16 3.82 (X-σ)0.57 0.72 0.46 2.27

表3 2017年医疗团队医疗质量指标

医师团队DRGs组数CMI时间消耗指数费用消耗指数中低风险组死亡率(%)A871.471.201.220.46B221.151.361.140.00C151.640.840.820.00D331.481.421.402.86E681.451.081.210.00F681.671.100.920.00G521.491.291.310.00H541.431.191.280.00平均值49.88 1.47 1.19 1.16 0.42

2.1 医疗工作能力

主诊医师团队医疗工作能力主要由CMI和DRGs组数表证。8个主诊医师团队能力指标分值标准差为0.54，各团队之间能力差异较大。由表3可知，7个团队的CMI均高于全市平均水平1.37，说明样本医院整体收治疾病的难度较大。从整体医疗工作能力指标分值来看，A团队能力指数分值为1.92，医疗工作能力最高，主要是由于其在保证收治一定难度疾病的同时，收治疾病的广度也较大。能力指标分值较低的3个团队是B、C、D，分值分别为0.38、0.37、0.73，3个团队的DRGs组数分别是22、15、33，均低于8个团队的平均值49.88。C团队收治患者的广度不够，但在收治患者难度位居第2，CMI达到1.64，建议C团队适当增加收治疾病的种类。

2.2 医疗工作效率

由表2可知，各医师团队中，效率指标分值标准差为0.41。说明各团队效率指标分值存在一定的差距，并且有5个团队都低于北京市同组患者平均水平(效率指标分值≤1)。C团队的效率指标分值为2.08，医疗工作效率最高。A、B、D、G 、H，5个团队的效率指标分值都低于1，说明医疗工作效率较低。效率指标分值较低的5个团队的时间消耗指数和费用消耗指数较低，说明治疗同组疾病这几个医师团队要耗费更多的时间和费用。

对效率指标分值最低的D团队收治病例进一步分析发现，D团队2017年共收治住院患者91例，其中MDCH组(肝、胆、胰疾病及功能障碍)占56例，这56例患者主要集中在HB15(胰、肝切除及/或分流手术，不伴合并症与伴随病)16例、HD35( 腹腔镜下胆囊切除术，不伴合并症与伴随病)7例和HD33(腹腔镜下胆囊切除术，伴合并症与伴随病)5例。D团队3个DRGs组患者的例均费用都高于北京市同组患者的例均费用，HB15、HD35和HD33组例均费用分别为100 801、16 561、21 653元，而北京市同组患者例均费用为78 928、12 496、19 313元。HB15组例均费用差异尤为明显，为北京市同组患者平均费用127.7%；在住院时间上，D团队HB15、HD35和HD33组例均平均住院日为27.6、5.3、6.4天，北京市同组患者例均住院日19.3、5.4、8.4天。HB15组患者的平均住院日明显高于北京市同组的平均水平，为北京市同组患者平均住院日的143%。核查病案资料发现，D组收治的患者多为高龄、基础疾病较多的患者，病情调整时间所需的时间较长。因此，D团队的效率指标分值低主要是因为收治患者具有高龄、基础疾病多的特点。

2.3 医疗工作安全

除A、D团队外，各医师团队安全指标的综合分值都为1，未出现中低风险组死亡病例。由安全指标分值可知各医师团队的医疗安全水平整体较高，中低风险组死亡率控制得比较好。其中，D组中低风险组死亡率高达2.86%，主要是由于其接收的患者多为年龄较大的危重患者，D组医师团队应该加派经验丰富的医师进行指导，注重医疗质量与安全。

3 讨论

以上评价与科室自我主观评价基本一致，说明将DRGs作为风险调整工具，并使用DRGs绩效评价指标对临床医师团队的医疗质量进行评价基本能够真实反映该临床医师团队的医疗质量[9]。根据综合排名结果，可以进一步找出医疗质量相对靠后团队的薄弱环节并有针对性地提出改进建议，这有利于医疗质量的精细化管理，有利于持续医疗质量改进。

3.1 充分运用DRGs分组平台进行内部精细化准确评价

DRGs把所有病例按照年龄、性别、病情轻重、有无合并症与并发症等情况进行分组，同一组内的病例病情基本相同或相似，各质量相关指标可以直接进行比较。不同组之间通过权重系数调整后具有可比性。DRGs分组平台根据病案首页信息实现对病例的自动分组，基于DRGs分组平台对医疗质量进行评价，使不同评价单位之间有了可比性，并且评价结果更加客观真实。相比传统对医疗质量的评价方法，可以有效避免因为收治病人病情的不同而造成评价结果的偏差，从而更真实地反映评价对象的医疗质量。

3.2 构建“医院-科室-临床医师团队”的医疗质量评价管理模式

以科室为评价单位，对不同科室或同类医院类似科室进行横、纵向对比，然后以科室为单位进行质量控制与改进，是目前医疗质量评价常见的评价模式。但是，以科室为单位进行质量评价的方式相对来说比较粗放。因为科室医疗服务的差异来源于实际提供医疗服务的医师团队，聚焦到医师团队，才能发现问题焦点。主诊医师负责制要求主诊医师团队承担相应医疗风险和责任，可以说不同主诊医师团队都具有一定的专长，也有一定的竞争关系。因此，为了解各医师团队的医疗质量从而有针对性地进行质量管理，考察其能力、效率、安全三方面的能力，通过分析某个弱势环节，进而分析其收治的病例，及时调整医师团队，构建“医院-科室-临床医师团队”的医疗质量评价管理模式，是实现医疗精细化管理的现实路径。

3.3 建立多维度、多指标、综合性医师评价体系

由表2、3、4可以看出，医疗能力和医疗效率指标具有一定的区分度，第1名和最后1名的综合分值差别较大。可见，基于DRGs平台数据从医疗能力、医疗效率、医疗安全3个方面进行医疗质量的评价，运用综合指标法、多指标多维度，避免了单一指标评价的片面性。但是，本研究中安全指标的综合分值差别不大，各团队之间基本看不出差距，可见有时用中低风险死亡率来表证安全维度具有一定局限性。以后在进行医疗质量评价时，不同评价对象安全类指标可以考虑试用更具区分度的指标代替，如住院患者抗菌药物使用率，Ⅰ类预防抗菌药物，出院31天非计划再住院率等指标[10-11],建立科学合理的评价指标体系。