上海市基层社区家庭病床工作量调查与分析*

——高 妍 丁 燕 刘 登 刘瑜婕 张 源 周剑锋 王剑波 潘毅慧 何 乔 潘晓烨 刘正清0 王丽萍 狄春明0 艾贺玲2

家庭病床是社区卫生服务的重要形式[1]，是基层社区医护人员走入社会、走进家庭，不断满足社区居民医疗服务需求的重要举措。本研究对上海市基层社区2017年家庭病床工作量进行调查与分析，旨在为全面了解家庭病床工作量现状，完善家庭病床服务模式提供依据。

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

采用回顾性调查方法，对上海市16个区的241家社区卫生服务中心发放调查问卷。各中心填写问卷，由其所在区卫计委审核、汇总后上报。问卷回收率100%，有效率100%。

表1 2017年上海市基层社区家庭病床新建床病种数构成[n(%)]

病种中心城区郊区全市P中风7 643(24.20)3 687(20.60)11 330(22.90)老慢支1 022(3.24)848(4.74)1 870(3.78)心血管疾病19 563(61.96)10 334(57.73)29 897(60.43)晚期肿瘤275(0.87)381(2.13)656(1.33)骨折255(0.81)138(0.77)393(0.79)其他2 817(8.92)2 511(14.03)5 328(10.77)合计31 575(100.00)17 899(100.00)49 474(100.00)<0.001

1.2 调查内容

2017年家庭病床提供服务现状以及主要收治患者基本情况。

1.3 统计方法

采用Epidata 3.1软件建立数据库，数据双遍录入并逻辑校错，采用SPSS 17．0统计软件进行统计学描述与分析。

2 结果

2.1 家庭病床提供服务现状

2.1.1 医师上门诊疗年总人次数 2017年，所调查社区家床医师服务总次数773 852次，平均每家3 211次。中心城区内90家社区平均家床服务次数为5 538次，郊区151家社区平均家床服务次数为1 824次。

2.1.2 患者住床总床日数 2017年，所调查社区共为上海市民提供家庭病床住院总床日7 101 657天，平均每家29 467天。中心城区内90家平均住院总床日52 739天，郊区151家平均住院总床日15 597天。

2.1.3 查床情况 调查结果显示，所调查241家社区家庭病床平均诊疗之比为9.68，中心城区、郊区家庭病床平均诊疗之比分别为9.05、11.28。该数据符合上海市地方标准《家庭病床服务规范》中“责任医师应根据病情制定查床计划，一般每周1次，病情稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查床1次”[1]的要求。

2.1.4 新建家庭病床患者病种分类 表1显示，2017年上海市家庭病床病种结构以中风、心血管疾病、老慢支为主，中心城区和郊区家床患者病种结构比较P<0.001，有统计学意义。

2.1.5 撤床患者转归情况 统计数据表明，治愈占0.76%，好转占22.32%，稳定占66.39%，转院占5.72%，家属要求撤床占4.43%，死亡占0.37%。治愈、稳定加好转的患者比例占89.47%，提示家庭病床治疗质量较为稳定。中心城区与郊区家庭病床撤床患者治疗结果与构成情况比较P<0.001，有统计学意义。

2.1.6 中医家庭病床建床情况 中医家庭病床占家庭病床总数的13.9%。与中医家庭病床建床率30%的要求相比，仅1个区达标，为33.89%，最低为1个郊区，为1.14%。这提示我们中医家庭病床建床率较低。

2.2 家庭病床主要收治患者情况

2017年，上海市新建家庭病床4.947 4万张，建床总数达6.801 1万张。其中，市区建床总数4.417 1万张，郊区建床总数2.384万张。以2017年各区户籍人口数为标准，上海市家庭病床建床率为4.85‰,其中中心城区建床率6.26‰，郊区建床率3.42‰。

2017年，所调查241家社区中，平均每家社区新建家庭病床205张。中心城区90家社区平均新建家庭病床356张，郊区151家社区平均新建家庭病床115张。中心城区新建家庭病床数显著高于郊区。

2017年，所调查社区合计有家床患者54 201人，平均每家社区有225位家床患者。中心城区社区平均家床患者显著高于郊区。

从家床患者年龄结构看，家床患者主要是60岁以上老年人(占95.34%)，其中，80岁以上高龄老人占55.13%。

3 讨论

3.1 注重医养结合，充分发挥家庭病床作用

根据国家统计局上海调查总队开展的问卷调查结果，有高达79.6%的老人表示了对医疗卫生类服务的强烈需求[2]。“十二五”规划期间，国家针对日益严峻的养老问题，结合国际经验，提出了“9073”养老格局，即90% 的老人通过家庭养老解决，7%享受社区居家养老服务，3%享受机构养老服务[3]。本次调查结果显示，家庭病床在床患者以60岁以上老年人为主，这与上海市目前高度老龄化社会现状相适应。随着社会经济的发展，人们对“老有所医”提出了更高要求，家庭病床是解决老年人居家养老服务需求的重要途径之一[4]。本次调查结果显示，全市家庭病床病种结构以中风、心血管疾病、老慢支为主。家庭是健康管理的“主战场”，通过家床建立，家庭医生可以真正参与到患者日常生活中，从而达到最佳干预。但郊区有两个区家庭病床建床率未达到2‰的要求，建议对居家、社区、养老机构的老人的疾病状况、医疗需求等进行调研，尤其是在2018年全市开展长期护理保险的情况下，通过建立家庭病床结合居家护理服务，更好地满足居家、养老机构老年人的医疗需求，提高老年人的生活质量。

3.2 注重签约服务，提升家庭病床服务品质

近年来，上海市积极推进家庭医生服务模式[5]。随着社区卫生服务改革的深入，家庭医生将成为社区家庭基本卫生服务与健康管理的责任主体[6]。社区居家养老是一种适合我国特定国情的养老模式，其面临的最大困难就是医疗问题[7]。因此，将家床服务与居家养老有机结合，以签约老年居民为主要对象，开展医养结合服务，可操作性较强。在长期摸索与实践中，家床服务逐渐由既往僵化固定的服务项目转化为无形服务，继而将其融入到更具有现代医学内涵的家庭医生制服务模式中，确保了签约居民能够随时享受到较高的医疗服务水平，并且服务内容更加多元化[8]。2017年上海市国民经济和社会发展统计公报指出，常住居民家庭医生签约率达30%以上，重点人群签约率达60%以上，所有社区卫生服务中心启动“1+1+1”签约服务，签约居民超过340万，其中60岁以上老人为256万[9]。本次调查结果显示，16个区241家社区卫生服务中心家庭病床服务主要以家庭医生开展服务为主，家庭医生家床服务对象主要是与其签约的老年居民，对这部分人群的健康状况家庭医生较为熟悉。家庭医生的加入，使家床服务人员队伍得到有效充实，工作效率和服务总量得以提升[10]，有利于提高家庭病床服务品质。

3.3 注重中医服务，加大家庭病床中医药应用力度

中医药社区卫生服务以其“简、便、效、验、廉”的优势，在城乡初级卫生保健中发挥了不可替代的作用。《全国中医药特色社区卫生服务示范区建设标准》明确指出，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医理论辨证论处理社区的常见病、多发病、慢性病。2012年上海市创建全国示范社区卫生服务中心考评指标自评表明确要求，中医药服务利用率中，中医家庭病床数占家庭病床总数≥30%[11]。本次调查结果显示，中医家庭病床占家庭病床总数达标仅1个区，中医家庭病床未能得到很好开展，中医药社区卫生服务在郊区还具有较大发展空间。对此，提出如下对策：首先，应高度重视中医药工作，提高基层中医药服务能力，积极推广中医适宜技术的应用；其次，应提高中医药服务人力配置；再次，应制定相关优惠政策，鼓励中医医生加入家庭医生队伍，参与家庭病床服务。

3.4 注重政策倾斜，提高家庭病床绩效管理水平

合理的绩效能体现家庭病床医生的价值。在《关于印发〈本市社区卫生服务中心标化工作量核定与应用指导模型〉的通知》中，“常规上门查床诊疗”标化工作值为3，按照1个标化值8分钟全科门诊计算，折为24分钟。全市16个区人口密度差异较大，不同区域家庭医生“常规上门查床诊疗”时间也有较大差异。中心城区人口密度大、服务半径小，时间相对较短；郊区人口密度相对低、服务半径大，家庭医生上门查床路途可能消耗时间为中心城区的5倍～6倍，交通成本也会更高，获得同样服务效果所付出的成本较中心城区家床医生明显增加。虽然医保家庭病床巡诊费收费标准从25元提高到80元，但中心城区和郊区增加幅度一致。社区医疗机构实行区级统筹，为全收全支机构，医务人员的绩效工资是核定的，激励机制难以体现。郊区社区本身在家庭病床医护人员招录和留用上也存在一定难度。因此，必须注重一定的政策倾斜，提高郊区家庭病床绩效水平，真正体现医务人员的劳动价值。

其余作者单位分别为：5上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，6上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心，7上海市静安区北站医院，8上海市静安区天目西路街道社区卫生服务中心医院，9上海市静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心，10上海市静安区曹家渡街道社区卫生服务中心，11上海市静安区宝山路街道社区卫生服务中心，12复旦大学社会发展与公共政策学院。