腹腔镜胆囊切除术后患者血脂变化对下肢深静脉血栓形成的预测作用

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(蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽蚌埠 233004)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。致下肢水肿，继发性下肢表浅静脉迂曲、伴色素沉着、继而形成溃疡。如未得到适当治疗易发展为下肢血栓后综合症，更为严重的后果是导致肺动脉栓塞造成患者死亡。常见病因有血液处于高凝状态、静脉内血流缓慢以及静脉管壁的损伤[1]。而对于进行手术的患者术中可因麻醉药物的应用造成周围静脉的扩张，静脉流速也会相对减慢，并且手术中由于麻醉药物作用致使患者下肢肌肉麻痹，无自主收缩功能，手术后又因患者疼痛等致长时间卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，进一步加重血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成[2]。本文探讨的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其手术过程中，气腹压力的建立增加了下肢静脉回流阻力等，更加大了诱发下肢深静脉血栓形成的可能性。LC具有手术创伤小、患者痛苦轻、术后恢复快等优点而在临床上广泛开展，与此同时带来的并发症如下肢深静脉血栓形成的报道也屡见不鲜，其相关性也引起了许多学者的注意。考虑到DVT患者血脂指标的变化目前研究较少，为此对本院收治的LC术后并发DVT患者的血脂中高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)及低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)进行测定，以探讨其变化特点，为临床防治提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2008年1月至2016年12月我院共收治LC术后并发DVT患者16例，年龄区间49～70岁，平均年龄58.2岁。并发症出现时间最短为2 d，最长为30 d(患者出现出现患肢肿胀后，行彩超或患肢下肢深静脉造影确诊)，平均时间为11.6 d。另随机选取同期80例行腹腔镜下胆囊切除术后未出现下肢深静脉血栓形成的患者作为对照组。两组患者的年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2血液标本的采集及测定 两组患者均为LC术后第2 d所采集的血样(实验组患者的血样的采集，均在患者出现DVT症状之前)，保持空腹≥12 h；对所取观察指标，测量仪器采用的参考区间分别为HDL(1.10-1.74 mmol/L)、LDL(1.07-3.10 mmol/L)。

表1 两组患者基本信息

2 结果

2.1HDL及LDL的变化水平 经计算，可明显看出Ⅰ组HDL低于Ⅱ组(P<0. 001)；Ⅰ组LDL高于Ⅱ组(P<0. 001)。见表2。

表2 高密度脂蛋白及低密度脂蛋白的比较(mmol/L)

3 讨论

HDL主要由载脂蛋白、胆固醇、磷脂和脂肪酸组成，可运载周围组织的胆固醇，使其转化为胆汁酸，或者通过胆汁直接经由肠道排泄。HDL将肝外组织的胆固醇运送至肝脏代谢，可减少游离胆固醇在肝外组织细胞上的沉积，也能防止和延缓动脉粥样硬化的进展。1985年，美国的古斯坦因和布朗阐释的脂蛋白代谢机理中提及，HDL驱动胆固醇逆转运，通过逆转运作用将血液和组织中多余的胆固醇等运至肝脏分解再排除体外，同时HDL具有逆转内皮功能不良和刺激前列环素的生成。而后者又具有扩血管及抗血栓形成的作用[3]。LDL作为体内携带胆固醇最多的脂蛋白的主要功能是把胆固醇运输到全身细胞，主要是运输到肝脏合成胆酸。胆囊切除术后，虽避免了胆囊结石或胆囊炎的复发，但病人也会失去了胆囊原有的功能，即浓缩和储存胆汁功能的丧失[4]，引起胆汁排泄异常[5]，进而影响HDL及LDL的功能。

DVT患者的临床表现多样，可表现为无症状至严重凹陷性水肿及苍白(股白肿)或疼痛性青肿。对于急性DVT的症状可包括疼痛、水肿、红斑、触痛、发热、浅静脉曲张、足被动背屈时疼痛(Homans征)和外周性发绀。临床最为常见的是肿胀和水肿。上述症状均会对患者的工作、生活带来极大不便。并且下肢深静脉血栓一旦脱落，极易造成患者继发肺动脉栓塞，导致患者死亡。肺栓塞中大约90 %以上的栓子来自下肢深静脉中[6]。而对于该疾病的发病机制，最初由Rudolf Virchow描述的病理生理过程如今仍然适用，即血流量异常、血管壁的损伤以及血液成分异常的三联理论[7-9]。流行病学研究表明，如年龄、制动、旅行、既往病史、恶性肿瘤、手术、外伤、肥胖、血型(A)、区域差异、炎性肠病、系统性红斑狼疮、静脉曲张和血栓性浅静脉炎、髂静脉受压、局部麻痹的神经系统疾病、中央静脉置管或经静脉安置起搏器，女性还有妊娠、口服避孕药物及激素替代治疗等因素均为该病诱因[10]。而腹腔镜胆囊切除术(国内第一例为1991年)[11]，该手术过程是将一种特制导管置进腹膜腔，再从侧孔注入气体二氧化碳约3.5公升，待达到一定压力后于腹部开孔。术中气腹的建立对患者下肢深静脉所产生的压力也被认为DVT的诱因，因气腹增加对下腔静脉的压力使静脉血流速度减慢，并影响到下肢静脉的回流，术中足低头高的体位使下肢静脉淤血明显，随着手术过程中淤血时间的延长，血栓形成的发生率也在逐渐增加[12-16]。对应三联学说，高凝状态是外科手术后患者常见的身体反应，并且该术式气腹的建立对患者腹腔内静脉的持续压力也使得静脉血流淤滞，加重血栓形成。

结合本文研究对象观察组HDL相比对照组降低，LDL较对照组升高，提示LC术后患者并发DVT的风险增加。对腹腔镜胆囊切除术后患者常规复查HDL及LDL时，发现有上述变化，可以考虑预防性应用抗凝药物，另对有抗凝禁忌患者予以腿部抬高及弹力袜应用。因此对HDL及LDL的有效检测可为临床预防DVT的发生提供帮助。