成人骨性Ⅲ类伴下颌偏斜患者正畸-正颌联合治疗各阶段X线正侧位片测量研究

胡波 李海振 曹甜 侯玉霞

[摘要]目的：回顾性研究骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜患者进行正畸-正颌治疗各个治疗阶段的变化。方法：选取正畸-正颌联合治疗的成人骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形患者27例，通过对术前正畸、正颌手术及术后正畸阶段的X线头颅定位正位、侧位片测量分析，研究正畸-正颌联合治疗不同治疗阶段颌骨、牙齿的变化。结果：术前正畸阶段，侧位片分析可见U1-NA距减小2mm，L1-NB距增大1.87mm，U1-L1减少了11°，上下颌骨和正位片各项测量项目未见明显变化。正颌手术阶段，侧位片可见SNA增大2.52°，SNB角减小4.85°，SND角减小3.95°，ANB角增大2.72°;正位片可见，下颌角间距平均增宽了4.65mm。非偏斜侧髁突上点与下颌角点间距减小了2.13mm，偏斜侧髁突上点与下颌角点间距增大了2.51mm，非偏斜侧髁突上点与颏点间距减小2.75mm，偏斜侧髁突上点与颏点间距增加6.13mm。术后正畸阶段，侧位片分析可见U1-NA角增大1.3°，且差异具有统计学意义，正位片各项测量项目均未见统计学差异。结论：术前正畸阶段，牙齿角度发生明显变化，上前牙内收，下前牙唇倾，但是术前去代偿往往不足;正颌手术阶段，颌骨位置明显改变，上颌前移，下颌后退，颏部偏斜也明顯改善;术后正畸过程中，牙齿与颌骨位置均有一定程度的复发趋势，但术后更接近正常值，术后面部偏斜也表现出复发趋势。

[关键词]正畸-正颌联合治疗;头影测量;偏颌畸形;正颌手术;骨性Ⅲ类

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0091-05

Abstract： Objective To study the changes in different clinical stages of orthodontic-orthognathic combined treatment in patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion and mandibular deviation. Methods 27 adult patients undergoing the orthodontic-orthoganthic combined treatment for mandibular protrusion and asymmetry are selected. Changes of teeth and mandible in different stages are studied by analyzing the frontal and lateral X-rays captured before， during and after the surgery. Results In the pre-operative orthodontic stage， the U1-NA distance decreases by 2mm， the L1-NB distance increases by 1.87mm， the U1-L1 decreases by 11 degree， and the measured values of maxilla and mandible had no obvious changes. There is no obvious change in the frontal X-ray. In the orthognathic operation stage， analysis of the lateral X-ray reveals that SNA increases by 2.52 degree， SNB decreases by 4.85 degree，SND decreases by 3.95 degree， and ANB increases by 2.72 degree. The frontal X-ray shows that the distance between left and right gonion increases by 4.65mm. The distance between the condylion and gonion in the deflected side decreases by 2.13mm， while the distance between the condylion and the gonion in the normal side increases by 2.51mm.The distance between menton and the condylion in the deflected side decreases by 2.75mm， and the distance between menton and the condylion in the normal side increases by 6.13mm. In the post-surgery orthodontic stage， lateral X-ray analysis shows that the U1-NA angle significantly increases by 3.4 degrees. Conclusion  During the pre-operative orthodontic stage， the angle of teeth changes significantly.The upper incisors are retracted and the lower incisors are labial inclined. During the orthognathic surgery， the position of the jaw significantly changes， the maxilla advances and the mandible retreats， and the ankle deviation also significantly improves. In the post-operative orthodontic stage， the upper anterior teeth recur obviously， but the occlusal relationship becomes better， the position of maxilla and the facial deviation shows the tendency of recurrence.

Key words： orthdontic-orthoganthic combined treatment; cephalometrics; mandibular deviation; orthoganthic surgery; skeletal Class Ⅲ malocclusion

骨性Ⅲ类错牙合在我国发病率较高，据统计我国错牙合畸形中，骨性Ⅲ类错牙合畸形的比例约7%[1]，远高于欧美地区。骨性Ⅲ类错牙合常伴发有偏颌畸形，Severt等[2]研究发现面部不对称在Ⅲ类患者中的发病率最高，约占40%，骨性Ⅲ类错牙合伴偏颌是临床上常见的一类错牙合畸形。该类患者通常存在三维方向上的颌骨位置异常，而为了补偿颌骨发育异常，牙齿会通过牙轴的改变，来掩饰骨骼的畸形，即“牙性代偿”[3]，具体临床表现为上前牙唇倾，下前牙舌倾，后牙也有不同程度的颊舌向倾斜。骨性Ⅲ类错牙合伴偏颌形成机制复杂，涉及牙齿、颌骨，甚至累及面部软组织[4]，严重影响患者的容貌、咬合及发音功能，给患者造成很大的心理障碍。

正畸-正颌联合治疗是治疗骨性Ⅲ类伴偏颌的重要方法，不仅可以明显改善患者外形，而且可以达到良好的咬合关系。本研究通过回顾27例就诊于北京大学口腔医院正畸科行正畸-正颌治疗的患者，系统分析正畸-正颌联合治疗过程中术前正畸，正颌手术，术后正畸阶段头影测量项目的变化，总结影响骨性Ⅲ类伴下颌偏斜患者治疗效果的因素，为临床治疗提供指导。

1  材料和方法

1.1 研究对象：选取27例在北京大学口腔医学院进行正畸-正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错牙合伴下颌偏斜畸形患者为研究对象，其中男16例，女11例，年龄17～34岁，平均年龄（23.6±3.6）岁，颏部偏斜>2mm，ANB<-2°均已过生长发育期，无外伤史及综合征，无先天性畸形如唇腭裂等。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：术前正畸：27例患者均进行了系统的术前正畸，均选用直丝弓矫治技术，术前正畸治疗时间平均为（17.2±4.9）个月;正颌手术：本组27例患者中有5例做单下颌手术，其他22例患者均作双颌手术。其中行下颌升支矢状劈开截骨术18例，下颌升支垂直截骨术9例，伴颏成形手术者23例;术后正畸：术后正畸开始的时间一般在术后4～8周，平均疗程为（16.4±4.1）个月。

每例患者在矫治前（T1）、术前正畸后（T2）、正颌手术后（T3）和治疗后（T4）四个阶段拍摄头颅定位侧位片和正位片，由操作者用0.5mm的自动铅笔在硫酸纸上完成全部X线头颅定位正位、侧位片的定点、描记，再依据标志点描绘出角度、线距等测量指标进行测量分析。为减少误差，每张X线片重复描记、测量3次，且前后测量结果作统计分析无显著性差异。最后取3次测量值的平均值。

1.2.2 侧位片测量项目：SNA：蝶鞍中心、鼻根点、与上齿槽座点形成的夹角;SNB： 蝶鞍中心、鼻根点、与下齿槽座点形成的夹角;ANB：上齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点构成的夹角;SND：蝶鞍中心、鼻根点、与下颌联合中心点形成的夹角;U1-NA：上中切牙长轴与NA连线形成的夹角;U1-NA距：上中切牙点到NA连线的垂直距离;L1-NB：下中切牙长轴与NB连线形成的夹角。L1-NB距：下中切牙点到NB连线的垂直距离;MP-SN：前颅底平面与下颌平面形成的夹角;OP-SN：颌平面和前颅底平面的夹角;U1-L1：上下中切牙长轴形成的夹角;OB：上中切牙切端盖过下中切牙切端的水平距离：OJ：上中切牙切端盖过下中切牙切端的垂直距离。

1.2.3 正位片测量项目：LZP-RZP：左右侧颧突点连线距离;SLC-SRC：左右侧髁顶点连线距离;LLC-LRC：左右侧髁突外侧点连线距离;LMP-RMP：左右侧乳突点连线距离;SMLM-SMRM：左右侧上磨牙点连线距离;GLM-GRM：左右侧下颌角点连线距离;SLC-GLM：左侧髁顶点与左侧下颌角点连线的距离;SRC-GRM：右侧髁顶点与右侧下颌角点连线的距离;SLC-MP：左侧髁顶点与颏点连线的距离;SRC-MP：右侧髁顶点与颏点连线的距离;GLM-MP：左侧下颌角点与颏点连线的距离;GRM-MP：右侧下颌角点与颏点连线的距离。

1.3 统计学方法：根据头影测量所得数据，采用SPSS 11.5进行统计分析，所测数据均符合正态分布，用均数±标准差（x?±s）表示。多组均数比较采用配伍组设计方差分析，不同治疗阶段之间比较采用SNK-q法，显著性水平设为0.05。

2  结果

治疗前后各阶段X线侧位片硬组织头影测量结果及统计结果见表1，治疗前后各阶段X线正位片测量结果及统计见表2。

术前正畸阶段（T1-T2），侧位片分析可见主要牙齿角度发生了变化，U1-NA距减少了2mm，L1-NB增大了1.87mm，U1-L1減少了11?，这三项指标变化均具有统计学意义，其余骨性指标未见统计学差异。正位片颌骨的各项测量值的变化均无统计学意义。

正颌手术阶段（T2～T3），侧位片分析可见：SNA增大2.52?，SNB角减小4.85?，SND角减小3.95?， ANB角为2.72?。U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距、U1-L1角、在治疗手术前后无统计学差异，但是覆盖由术前的-4.37mm改变为术后的3.26mm。正位片分析可见：手术后下颌角间距GLM-GRM平均增宽了4.65mm。非偏斜侧髁突上点与下颌角点SLC-GLM间距减小了2.13mm，偏斜侧髁突上点与下颌角点间距SRC-GRM增大了2.51mm，非偏斜侧髁突上点与颏点间距SLC-MP减小2.75mm，偏斜侧髁突上点与颏点间距SRC-MP增加6.13mm，非偏斜侧下颌角与颏点间距GLM-MP减小了2.38mm，偏斜侧下颌角与颏点间距GRM-MP增大了6.12mm，以上均有显著性差异。

术后正畸阶段（T3～T4），侧位片可见：上切牙有明显的唇向复发，U1-NA角有明显增大，但下颌切牙的角度却没有发生明显变化。覆盖减小至2.85mm，覆牙合增加至1.87mm，咬合较术后更为接近正常值。SNA角减小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角减小1.15?，虽然以上项目的变化没有统计学意义，但可以看出上下颌骨有一定程度的复发。正位片可见：下颌角间距平均减小0.72mm，非偏斜侧间距均呈上升趋势，偏斜侧间距均呈下降趋势，差异虽无显著性，但髁突间距和颜面不对称在手术阶段的矫正量均有一定的回复。

3  典型病例

女，23岁，主诉：下颌前突及牙齿排列不齐。临床检查：颏部左偏约8mm，面下1/3过长，侧貌凹面型。前牙反牙合，上中线右偏3.5mm，下中线左偏4.5mm;左侧磨牙中性关系，右侧磨牙近中尖对尖;左侧尖牙近中，右侧尖牙近中关系;上下牙列Ⅱ?拥挤;双侧颞下颌关节均可及开口末闭口初弹响，余未见异常。

治疗过程：术前正畸行拔牙矫治，减数14，24，排齐牙列，去代偿;正颌手术：Lefort I+BSSRO+ Genioplasty+上颌植骨术;术后正畸：颌间牵引（4个月），精细调整牙位和咬合关系（6个月）;拆除固定矫治器，上下颌改良Hawleys保持器。治疗前后面相及口内相分别，术前、术后头影测量重叠图，具体治疗前后的头影测量结果见表3。

4  讨论

骨性Ⅲ类伴偏斜患者的去代偿治疗内容包括：内收上前牙，唇倾下前牙，调整后牙的转矩;同时排齐牙列，消除牙合干扰，为外科矫治打下良好的基础[5]，本研究中术前正畸使上前牙U1-NA距减少了2mm，下前牙L1-NB增大了1.87mm，U1-L1减少了11?，患者牙列发生了去代偿治疗。患者U1-NA、下颌L1-NB以及覆盖值变化却无统计学意义，提示患者术前去代偿不足。周倩等人认为上颌前牙去代偿较为困难，其原因可能与患者上颌的拥挤度以及正畸医生选择不拔牙矫治有密切关系。Johnston[6]等回顾了151例患者，发现46%的患者下颌前牙去代偿不足，本研究中下颌L1-NB在术前正畸阶段也无统计学差异，提示下颌前牙去代偿不足。本研究未对患者后牙牙齿的去代偿做研究，主要原因是无法在侧位片上测量后牙转矩，这是本研究的不足之处。

本研究中骨性指标变化主要发生在正颌手术阶段，SNA角、SNB角及ANB角改善明显。上颌Lefort I型截骨术和下颌矢状劈开使A点和B点的位置发生明显改变，因此，患者侧貌的改善明显。面部偏斜的发生机制较为复杂，Naoya Masuoka认为偏颌畸形和颏点密切相关[7]，尽管颌平面的旋转会使颏点偏斜得到纠正，但是对于某些严重患者仍然需要配合颏成形术，本研究中有23例患者配合了颏成形术，颌平面旋转和颏成形术是骨性偏斜指标GRM-MP、GLM-MP、SRC-MP纠正的主要原因，这是取得较为理想手术效果的原因之一。部分患者术后ANB角依然不在正常值范围内，白丁等[8]认为不充分的去代偿治疗将会导致颌骨畸形纠正的不彻底，因此，术后ANB角的异常可能与第一阶段去代偿不充分有关。

Joss[9]认为颌骨复发通常发生在术后的最初3个月或6个月，可见术后正畸对于防止复发的重要性。本研究中，颌骨位置和牙齿角度均有不同程度复发，U1-NA术后复发3.4°，表现具有统计学差异，这可能与术后患者经常佩戴Ⅲ类颌间牵引有较大关系。但是覆盖值却较术后更为接近正常值，术后正畸掩饰了牙齿角度的复发。骨性指标变化虽然未见统计学差异，但是SNA角减小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角减小1.15?，表现出了上颌后退，下颌前移的趋势;非偏斜侧间距均呈上升趋势，偏斜侧间距均呈下降趋势，下颌偏斜也有复发的趋势。复发主要是由于固定和肌肉的剥离造成的[10]，因此，术后正畸过程中使用颌间牵引或者颏兜可以有效防止复发。过矫正治疗，即在正颌手术时预留颌骨复发的移动量，也是一种防止复发的重要方法。

本研究中的27例患者均取得了满意的矫治效果，因此正畸-正颌联合治疗是治疗骨性Ⅲ类伴偏颌的有效方法。但是通过对整个治疗过程的回顾，笔者发现一些问题，主要包括术前去代偿不足，术后ANB角偏小，术后复发等。正畸-正颌联合治疗的成功需要正畸医生和外科医生密切配合，宋锦璘等[11]认为只有正畸医生与正颌外科医生应该更多了解彼此的学科，求同存异，才可能获得骨性错牙合畸形最佳处理。

骨性Ⅲ类伴偏斜患者正畸-正颌联合治疗的每个阶段环环相扣，只有在不同的阶段完成相应的治疗目标，才能保证正畸正颌治疗的顺利完成。具体为术前正畸阶段，去除牙齿上代偿的角度，使患者的覆盖能够真实地反映患者上下颌骨的位置差异[12]，同时排齐上下颌牙列，消除咬合干扰。正颌手术过程中，正畸医生和外科医生共同制定治疗方案，彻底纠正患者的颌骨畸形，甚至对于严重病例进行过矫正;在矫治阶段术后，积极采取颌间牵引或佩戴颏兜等措施，防止颌骨位置复发，同时精細调整术后的咬合关系，以利于术后的长期稳定。

综上，术前正畸阶段牙齿角度发生明显变化，上前牙舌倾，下颌前牙唇倾，但是术前去代偿往往不足。正颌手术阶段，上颌前移，下颌后退，颏部偏斜也明显纠正;术后正畸过程中，上前牙出现较为明显复发，但是咬合关系更加趋于完善;上下颌骨位置关系和面部偏斜表现出复发趋势。

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[收稿日期]2018-07-24