三尖瓣反流对心脏再同步治疗疗效的影响

李晶晶， 陈康玉，徐 健，严 激，苏 浩，安春生，杨冬妹

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是心血管治疗学上的难题，心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)可显著降低合并心脏不同步者的心衰住院率和病死率，得到欧洲、美国和我国急慢性心衰管理指南的I类推荐[1-3]。但无反应问题一直困扰着临床医师，研究[4]表明心衰病程、病因、QRS时限、心房颤动等多种因素影响着CRT疗效。三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)可引发右心房增大和心房颤动的出现，尤其是重度TR，严重损害心功能。对于符合CRT指征的心脏明显扩大患者，其本身即存在不同程度的TR，反流是否会对CRT疗效产生影响，且右心室导线植入后亦可能影响反流的程度，目前国内文献报道较少。本文通过前瞻性的随访研究，试图探讨TR和CRT的相互影响。

1 材料与方法

1.1病例资料连续选取2016年1～12月间安徽医科大学附属省立医院拟行CRT植入的患者，符合如下条件：在优化药物治疗的情况下，仍纽约心脏病协会(New York heart association, NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级，QRS波时限≥130 ms，左室射血分数(left ventricular ejection fractio, LVEF)≤35%。植入CRT以改善患者的临床症状和预后。术前评估患者的基线情况并记录，包括性别、年龄、基础心脏疾病类型、QRS时限、心脏结构性指标、心功能分级和药物应用等情况。

1.2TR评价采用美国飞利浦公司IE33 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，患者取左侧卧位，平静呼吸，胸骨旁左室长轴与心尖四腔心切面的彩色多普勒血流图像，取三个心动周期，根据收缩末期三尖瓣最大反流束面积与右心房面积之比，将TR分为微量/无、轻度(反流束面积/心房面积<0.20)、中度(反流束面积/心房面积 0.20～0.45)和重度(反流束面积/心房面积>0.45)反流[5]。根据上述评价结果，将所有患者分为无或轻度反流组与中重度反流组。

1.3CRT植入经锁骨下静脉穿刺，采用冠状静脉引导系统，定位冠状窦开口，行冠状静脉造影，显示心脏静脉后，将左室起搏电极导线送至心脏静脉的侧支，测定左室起搏夺获的最满意参数后,再置入右房和右室电极导线，固定电极导线后连接脉冲发生器(Insync购自美国Medtronic公司，Epic+HF和Frontier购自美国St Jude公司)埋藏脉冲发生器于皮下囊袋中。

1.4临床随访患者术后进行为期6个月的随访，术后6个月评估患者NYHA分级，复查超声心动图，评价TR情况、左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、LVEF和肺动脉压力。CRT有效定义为术后6个月LVESV缩小>15%。

2 结果

2.1TR对CRT疗效的影响共入选符合指征的患者98例，成功手术患者97例，去除资料不全的患者5例，最终入选92例患者。92例患者根据TR的程度分为无或轻度反流组(n=59)和中重度反流组(n=33)。基线资料见表1，两组在性别、年龄、心衰病程、NYHA分级、血肌酐水平、QRS时限、LVEDV、LVESV、LVEF和药物应用方面差异无统计学意义，但三尖瓣中重度反流组的肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure, SPAP)水平显著高于无或轻度反流组。根据CRT疗效标准，共有57例患者对CRT有反应，有效率为62.0%，无或轻度TR组与中重度反流组的疗效差异有统计学意义(72.9%vs42.4%,P<0.01)，如图1所示。两组在逆转心脏重构方面有显著差异，无或轻度反流组优于中重度反流组，见表2。单因素分析发现，男性、缺血性心肌病、心衰病程、血肌酐水平、QRS时限、SPAP和中重度TR是影响CRT疗效的因素，但多因素结果仅纳入心衰病因、QRS时限和中重度TR，见表3。

图1 不同TR组患者CRT反应率比较与中重度反流组比较：**P<0.01

表1 CRT患者基线资料比较

ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

表2 不同程度三尖瓣反流对CRT逆重构的影响

表3 影响CRT疗效单因素和多因素分析

2.2CRT起搏器植入对TR的影响CRT植入后6个月随访显示，7例患者由无或轻度TR加重至中重度反流，差异无统计学意义(35.9%vs43.5%, χ2=0.113,P=0.292)。7例患者中，3例为普通右心室导线，4例为除颤导线，差异无统计学意义。

3 讨论

TR是一种常见的临床现象，普遍存在于健康人群和器质性心脏病患者。目前为止的多项研究证实[6-8]，TR在慢性心衰患者中十分常见，但是其对预后价值的大样本研究数量有限。2004年Nath et al[6]发表了一项回顾性的研究，该研究入选了5 223例患者，结果证实明显的TR可增加心衰患者的死亡率，其预测价值独立于 LVEF 和肺动脉压力。但因为缺乏患者的临床特征资料及其合并症情况，该研究结果受到一定的质疑。Neuhold et al[7]入选了576例慢性心衰患者，进行了为期 (5.8±4.2)年的前瞻性随访。结果发现，基线伴重度反流者较无明显反流者，远期1、3、5、7年存活率明显较低 ，分别为43%、27%、19%、14%与 71%、58%、49%、43% (P<0.000 1)。当纳入TR与 LVEF两者间关系分析后发现，TR与不利预后则明显相关。Sadeghpour et al[8]的研究结论与之类似，重度TR严重影响心衰患者预后。

在进展性心衰中，TR多数是功能性的，升高的左室舒张末期压会导致肺动脉压力的升高，造成右心室的扩大，进而出现TR；而TR的出现，亦会使得右心室进一步扩大，扩大的右心室使得三尖瓣环扩张，TR进一步加重，以此形成恶行循环。上述机制使得严重的TR会直接影响心衰患者的预后。对于CRT患者，本研究亦得出了类似的结论，中重度TR是CRT无反应的独立预测因子。Abu Sham'a et al[9]共入选了193例CRT患者，根据TR情况，将患者分为无或轻度反流组和中重度反流组，虽然两组的临床疗效类似，但超声有效的比例有显著差异(35%vs60%,P=0.01)，多因素分析表明中重度TR是超声无反应的独立预测因子，而Grupper et al[10]的研究结果显示，尽管基线TR对CRT临床和超声疗效无明显影响，但对预后有显著影响。结果的差异与入选人群的基线特征、TR评价方式不同有一定相关，但结果均提示严重的TR影响CRT患者的预后。

导线介导的TR早已见诸文献[11]报道，其发生率在25%～29%，远高于12%～13%的普通人群。其原因除导线的机械作用外，导线植入后可能会造成右心室机械不同步和房室不同步，从而造成新发或加重TR。根据发生机制的不同，导线介导的TR可在植入后即刻或数天内出现，亦可能在术后数月或数年远期出现，且以后者更为多见。本文中导线植入后TR有加重的趋势，但未达到统计学差异，分析与患者随访时间偏短，仅为6个月有关。同时考虑到，CRT后心脏同步性的改善，可能改善TR，临床表现为CRT后TR并未显著增加[12]。此外，本研究中结果显示导线类型与TR无关，这与Al-Bawardy et al[13]的研究结果一致。

本研究结果表明，TR影响CRT疗效，三尖瓣中重度反流是CRT无反应的独立预测因素。CRT植入后6个月，TR并未显著增加，且与右心室导线是否为除颤导线无关。但因为样本量有限，随访时间偏短，上述结果有待更大规模的临床研究来进一步明确。