使用SimMan 3G模拟人对住院医师开展心肺复苏情景模拟教学的研究

陈国兵 龚美玲 张艺馨 杨朝美

（云南省第一人民医院急诊ICU，昆明 650032）

引 言

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是临床医生抢救心跳呼吸骤停患者的首要技术，具有相当广泛的应用价值，是急诊临床带教中最关键的课程之一。早期正确实施CPR、早除颤、早期建立有效的人工气道可以有效增加患者的生存率和生活质量[1]。如何改进心肺复苏的教学方法，提高学生学习的积极性，让学生能够更好地掌握心肺复苏，并能够确实应用于临床，提高学生的胜任能力，从而提高心肺复苏的成功率和生存质量，这是医务人员和医学教育专家一直在致力解决的问题[2]，因此美国心脏病协会也每五年更新一次心肺复苏指南。

医学模拟教学是一门迅速发展的学科，可以为学生提供安全和有效的学习环境。该教学方法是教师根据教学内容和教学目的，通过使用高仿真设备，有针对性地设置模拟的临床情景， 让学员在无限接近临床真实场景中进行反复学习，而不会对患者造成伤害，从而提高临床胜任力的一种教学方法[3]。因此医学情景模拟教学具有真实直观性、安全性和和重复性。模拟操作训练可以优化教学方法，保证患者安全[4]。

2015年我院购入挪威Lerdal Medical公司的SimMan 3G模拟人，我们使用SimMan 3G模拟人，应用情景模拟教学进行心肺复苏培训，旨在培养住院医师的临床思维能力和团队协作精神，最终提高临床胜任能力。情景模拟教学取得了良好的教学效果，得到了规培学员、督导教师和培训师资的认可和支持。下面我们对心肺复苏模拟教学进行讨论和总结。

1 研究方法

1.1 研究对象

随机从我院2015级住院医师规范化培训的学员中选择12名学员，男性6人，女性6人。规培学员规培期限均为3年，参与实验的均为规培第2年。督导专家均有我院具有丰富教学经验的正高职称的5名专家组成。

1.2 授课方法

情景模拟课程使用的教具为Lerdal Medical公司的SimMan 3G模拟人，模拟教学场地为我院临床技能中心，具有录像，视频回放等功能。本次情景模拟课程使用的病例为感染性休克的患者，设置了连续性的3个场景，呼吸困难气管插管，心跳呼吸骤停心肺复苏，室颤进行除颤，每个场景由3个同学参与进行。情景模拟教学方法参考上海瑞金医院医学模拟中心的情景模拟教学方法[5]。具体情景模拟教学病例见表1。

1.3 教学评价

培训前一天和培训后一天分别进行单项技能操作考试。采用DASH评分系统[6]，由学员评价及课程督导评价两方面分别对情景模拟课程开展情况进行评价。评分标准详见表2，具体内容详见表3。

表1 情景模拟教学计划

表2 DASH评分标准

1.4 统计方法

统计学分析采用SPSS 20.0统计软件包进行：基本描述正态分布计量资料采用均数±标准差表示，假设检验正态分布计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，配对设计正态分布计量资料采用配对t检验，检验水准采用α=0.05。

表3 DASH评级项目

2 结 果

2.1 课前评估及课后考核情况：

本次课程参加学员共12人，全部参加课前考核和课后单项技能考核。课程前后各单项技能均有明显提高，经配对t检验课前和课后心肺复苏、气管插管、电除颤考试成绩比较差异均有统计学意义（P＜0.05），（表4）。

经两独立样本t检验：学员和督导除过程调理差异有统计学意义外（P＝0.030），其余指标差异均无统计学意义（P＞0.05），（表5）。

表4 掌握课程前后的个人技能（±s）

表4 掌握课程前后的个人技能（±s）

组别心肺复苏电除颤气管插管课前评估7 8.7 5±4.0 7 7 6.0 0±4.4 7 7 0.7 5±6.3 4课后考核8 7.4 2±3.9 9 8 3.5 0±4.4 0 7 6.9 2±7.1 3 t 值-1 3.4 6 7-1 6.5 8 3-1 0.2 6 2 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 学员和督导自由反馈：

学员反馈：①课程新颖，有助提高学习兴趣；②情景模拟较真实地模拟了临床场景，现场操作压力较大；③希望能多开展情景模拟教学课程，更多机会参与学习。

督导专家反馈：①课程有创意，跟临床很接近；②模拟课程学生兴趣很高，大都积极参与，积极发言；③模拟课程对学员和教师要求均较高，对提高医生的临床思维很有帮助。

表5 模拟教学的DASH评分结果（±s）

表5 模拟教学的DASH评分结果（±s）

组别n 设置环境维持环境过程调理组织讨论探索差距帮助改进总分学员督导1 2 5 6.0 8±0.6 7 6.4 0±0.5 5 6.4 0±0.5 5 6.2 0±0.4 5 6.4 2±0.6 7 5.6 0±0.5 5 6.0 0±0.7 4 6.0 0±0.7 1 5.5 8±0.6 7 6.6 0±0.5 5 6.2 5±0.6 2 6.6 0±0.5 5 3 6.3 3±1.2 3 3 7.4 0±2.1 9 t 值-0.9 3 2-0.5 5 8 2.4 0 3 0.0 0 1-2.9 9 1-1.1 5 3-1.2 9 6 P值0.3 3 6 0.5 8 5 0.0 3 0 0.9 9 9 0.0 0 9 0.2 8 0 0.2 1 5

3 讨 论

医学教育在世界范围内发生了巨大的变化，造成这种变化的原因之一是病人的安全。1999年，美国医学研究所发布了一份具有里程碑意义的报告[7]，报告估计，在美国医疗差错每年导致大约3%的患者受到损伤，导致至少44 000人，可能多达98 000人死亡。另一项重要发现来自哈佛医学的报告[8]，作者在1984年审查了纽约州30 000多份随机选择的医院记录，作为医学伤害和医疗事故诉讼跨学科研究的一部分，他们发现：医院住院患者中，3.7%因不良事件而受伤，27.6%是由于过失造成的，13.6%导致死亡。这种惊人的统计数据的一个主要原因可能与医学教育文化有关[9]。目前医学教育在技术和教学策略上取得了许多进步，尤其是医学模拟教学得到了重视和发展[9]。心肺复苏作为临床抢救患者最重要的技术手段，但目前国内主要还是采用传统的教学方式，采取简单的单项技能培训，缺乏情景模拟教学，学员的临床思维、危机应对能力和团队协作能力不能得到培养，在临床实践中，临床医生对危重患者抢救工作仍非常陌生，经常出现“手足无措、无所适从”的被动局面[10]。因此国内心跳呼吸骤停患者复苏效果和预后较差。前期我们尝试改进心肺复苏教学方法，使用整体化教学，取得了一定的效果[1]。在前期的基础上，我们进行医学模拟教学方法进行心肺复苏培训，得到了较好的效果。

医学模拟教学是以高仿真先进的模拟设备为基础，以模拟临床真实抢救场景为前提，以培养临床思维、危机应对能力和团队配合能力为导向，旨在提高临床医生的胜任能力，保证患者安全的的临床教学手段[11]。其在医学教育界具有无可比拟的优越性，集中体现在卓越的仿真度与安全性。除了常规临床实践模拟，更使学员有机会身临其境地处理临床紧急、致命的小概率事件，并在不危害到真实患者的情况下进行充分练习。

鉴于医学模拟教学在急危重症患者抢救中所具备的可重复性和安全性，情景模拟教学在心肺复苏的培训中具有巨大的优势和广阔的应用前景[12]。应用高仿真模拟设备不仅仅可以进行单项操作技能的培养，还可以进行综合的技能训练，包括实现室颤的电复律，气管插管，使用呼吸机进行机械通气，给患者进行输液等临床抢救的操作都能通过模拟设备实现。通过高仿真设备，可以随时在真实场景下反复进行单项技能训练和综合模拟训练，并通过导师机的控制，设置出临床的各种病情变化和突发情况，不仅能训练学员的单项技能，还能将知识转化为能力应用于临床，培养学员的临床思维、危机处理能力、团队合作和组织管理能力，从而顺利实现从单一的基本知识、理论和技能到临床应用的过渡。而且模拟教学还能够进行全程监控录像，操作后录像回放，让学员回顾操作全过程，发现日程操作中忽略的问题，反复进行模拟操作和点评，从而提高学员对心肺复苏的抢救能力，避免医疗差错的发生，最终保证患者安全[13]。

我们之前对心肺复苏教学进行了整体优化，提高了教学质量和效果[1]。在本研究中，我们在云南省内率先使用SimMan 3G 模拟人进行心肺复苏的情景模拟教学。SimMan 3G模拟人是一种高仿真的医学模拟系统，能够模拟多种临床病例，并SimMan 3G模拟人可以进行基础的心肺复苏培训和高级的生命支持培训。该模拟系统不仅能够进行操作，还能实现学员与系统模拟人的互动交流。系统还可以让师资能够根据仿真的临床场景，更准确地评估学员的临床胜任能力[14]。因为情景模拟教学对学员要求相对较高，因此我们选择的培训对象为我院规培第二年的学员，在第一年中，学员均已经培训过心肺复苏的相关单项技能。在我们的情景模拟课程中，教学取得了良好的效果。学生参与积极性极高，参与的学生单项操作成绩获得了很大的提高，学员的临床思维能力得到了提高，参加过模拟课程的学员均表示今后非常愿意参加情景模拟课程。在开展模拟课程过程中，我们邀请督导对课程进行了全面的督导，督导专家均对课程做出了较高的评价。为今后我院模拟教学奠定了基础，积累了经验。建议具备条件的医院可以积极开展情景模拟教学。