出院计划在直肠癌肠造口患者中的应用效果

罗小红，邓丽彩，张燕飞，黄秀荣，陈德凤

罗小红，邓丽彩，张燕飞，黄秀荣，陈德凤，广西壮族自治区人民医院胃肠外科 广西壮族自治区南宁市 530021

核心提要：直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，手术是治疗的主要方式，术后肠造口影响患者的躯体结构、生活方式、心理调试和社会适应性.本文主要研究出院计划服务模式对直肠癌肠造口患者造口适应性、生活质量和造口并发症的影响，并与常规护理模式比较.

0 引言

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，每年全球新发结直肠癌患者约136万，我国每年新增病例近37.63万，死亡19.10万，手术仍是目前治疗的主要方式[1-3].虽然直肠癌根治术后，可以延长患者的生存时间，但大部分患者行永久性造口术后需要终身佩戴造口袋，这对患者的躯体结构、生活方式、心理调试、社会适应等方面带来巨大挑战[4-6]，如何让患者得到延续性的治疗和护理显得尤为重要.出院计划是一个多学科的合作过程，从患者住院时就有计划地向患者提供健康照护，并整合其所需的健康资源，使患者能安心出院，让患者从医院延伸到家庭得到完整且持续性的照护[7]，目前在国内多种慢性病种得到广泛应用[8-11].2015年美国伤口造口护理学会提出新造口患者的出院计划指南[12]，我国有关肠造口患者的出院计划实践仍在摸索之中.本研究通过拟制定与实施肠造口患者出院计划，探索出院计划的实施对直肠癌肠造口患者造口适应性与生活质量的影响，现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 采用便利抽样法选择2016-10/2018-03在广西壮族自治区人民医院胃肠外科住院行手术治疗的直肠癌患者100例为研究对象.采用随机数字表将其分为对照组与观察组，每组50例.术前行肠镜检查均已确诊为直肠癌.纳入标准：(1)低位直肠癌，需永久结肠造口手术病人；(2)年龄18周岁及以上.排除标准：(1)残疾或精神异常疾病、自理缺陷；(2)严重的心、脑血管疾病.两组研究对象的性别、年龄、文化教育程度等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性.本研究经医院医学伦理委员会同意.

1.2 方法 对照组：给予胃肠外科常规护理，包括入院评估、肠造口定位、术前肠道准备、饮食指导、造口护理知识教育、更换造口袋操作示教(含发放《肠造口护理手册》)，出院指导与定期电话随访，电话随访时间在出院后2 wk、1 mo、3 mo、6 mo，每次通话时间5-15 min.随访的主要内容包含患者的饮食安排、排便情况、运动、有无造口并发症，同时要求患者按时复查.观察组：在实施胃肠外科常规护理基础上实施出院计划模式

1.2.1 组建出院计划团队：出院计划团队由多学科人员组成共10人，由包括3名造口治疗师、3名胃肠外科护士、2名胃肠外科医生、2名医务社工、1名营养师组成，组长由1名造口师担任.研究开始前，对出院计划模式的概念、流程等相关内容统一培训，明确具体任务.组长负责每天检查出院计划中各项目的完成情况，协调解决实施中的问题和困难.

1.2.2 建立出院计划档案模板：采用咨询法分别对3名从事2年以上造口师工作的护理人员、2名社区护士、1名随访人员、2名医生、1名医务社工、1名营养师进行咨询，汇总意见与建议并查阅文献资料后，拟定出院计划服务档案模板.出院计划服务档案主要包括患者评估表、出院计划、计划执行表、随访表4部分.出院计划内容包括造口护理、造口并发症观察处理、造口相关护理产品采购与复诊安排、日常饮食指导、生活指导.

1.2.3 实施出院计划：住院期间(1)患者评估：首先，入院后3 d内，患者签署知情同意书后，由责任护士与医务社工对患者与家属进行访谈，时间35-40 min，访谈地点在一个相对独立的房间内进行.访谈主要了解并记录患者的一般资料、心理感受及来自家庭与社会支持情况等，由责任护士与医务社工整理后完成患者评估报告，指导加入“肠呵护 常快乐”微信群.其次，造口师术前评估患者的造口接受程度、术后2 d、5 d、7 d评估造口相关知识的掌握情况，责任护士每天评估患者病情与自理能力.同时，术前及术后3 d、7 d及出院前由营养师评估患者的营养状态、医务社工评估心理状态.(2)拟定计划：根据评估结果，干预小组成员与患者和家属讨论并制定个体化治疗护理方案，拟定肠造口出院计划标准护理服务单.(3)实施计划：根据肠造口出院计划标准护理服务单做好患者的围手术护理.造口师对患者与家属进行造口护理操作示教，并指导饮食、活动、生活起居，讲解造口袋更换注意事项，常见并发症的观察与处理，并向患者发放《肠造口护理手册》，结合手册为患者讲解造口手术的原因、术前准备内容、造口产品更换流程、衣食住行、造口并发症的预防及解决、造口护理产品的购买渠道及保存方法等.责任护士每天评价患者与家属对相关知识的知晓情况.造口师每周一、三、五指导患者，组长每周动态掌握计划执行情况.医生与营养师根据营养状态给予个体化肠内与肠外营养指导，护士与医务社工根据心理状态和社会支持情况共同对患者进行心理疏导.

出院当天：出院计划团队成员对患者再次评估，记录患者未掌握的内容，详细解答患者及家属的问题，记录随访时重点关注的内容，将个体化治疗护理方案、造口护理宣传册、出院随访追踪评估表通过微信发给患者.运用肠造口患者出院计划核查单检查患者出院教育执行情况及复诊安排等.发放《肠造口护理手册》，结合手册再次为患者及家属讲解肠造口术后的饮食、生活起居、造口护理、常见并发症及预防措施等知识，强调正确护理对预防造口及周围并发症的重要性.

出院后：出院后根据出院随访追踪评估表对患者进行微信与电话随访，分别在出院后2 wk、1 mo、3 mo、6 mo.随访的主要内容包含患者的饮食、排便、运动、有无造口并发症、是否按时复查，同时要求患者微信上传造口图片或更换造口的视频.随访过程中饮食营养问题由营养师详细讲解与指导，医务社工介入患者心理与社会支持，不定期举办造口联谊会活动.

评价方法：(1)造口适应性：采用中文版造口病人适应量表(ostomy adjustment inventory，OAI-20)[13]对患者出院后3 mo和6 mo的适应水平进行得分，OAI-20采用5级计分法，按照非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意依次计分4分、3分、2分、1分、0分，共20个条目，其中9个条目为反向计分，量表总分范围为0-80分，得分越高，说明适应水平越好.OAI-20包括持续担忧、接受与积极的生活态度三个维度，其中持续担忧9个条目共36分，接受5个条目共20分，积极的生活态度6个条目共24分.(2)生活质量：生活质量问卷选择汉化的造口患者生活质量问卷[14]进行评价.包含人口统计学资料、工作、造口护理、饮食、工作和活力等43个条目，共四个维度，分别是生理、心理、社会、精神健康，采用0-10来计分，0表示最差，10表示最好，总分为各个条目得分相加之后再除以43.(3)造口及周围皮肤并发症：由造口师统计患者出院后6 mo内发生造口及周围皮肤并发症的例数，包括根据患者复查时与患者上传的微信图片.

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件分析数据，以n(%)表示计数资料，采用χ2检验；以mean±SD表示计量资料，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 患者的一般情况比较 出院6 mo内，干预组死亡1例，失访3例，对照组死亡1例，失访4例.排除死亡与失访病例后，将两组患者的基本情况进行比较，对照组46例，其中男29例，女17例，平均年龄55.52±12.09岁，小学及以下8例，中学26例，大专及以上12例；干预组45例，其中男27例，女18例，平均年龄56.09±11.33岁，小学及以下6例，中学29例，大专及以上10例.两组研究对象在性别、年龄、文化教育程度、基础疾病、TNM分期、术前放疗、术后化疗等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1.

2.2 两组患者术后 3 mo与6 mo OAI-20得分比较 干预组患者术后3 mo与6 mo OAS-20得分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2.

2.3 两组患者术后3 mo与6 mo生活质量得分得分比较干预组患者术后3 mo与6 mo生活质量得分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3.

2.4 两组患者6 mo造口并发症发生率比较 干预组术后6 mo各种造口并发症发生例次均低于对照组，总并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，见表4和图1.

3 讨论

3.1 肠造口出院计划项目的制定与实施 出院计划是为患者得到完整且持续的照顾而制定和实施的一整套计划，趋于医疗整合团队服务[7].肠造口患者出院后，面临着诸多问题，如何确保患者出院后得到有效的延续性护理一直是研究的热点[15-19].目前国内社区医护人员主要负责居民慢性病管理，缺乏专科理论知识与对病情判断能力，由社区医护人员承担肠造口患者延续性护理的条件仍不成熟.本研究在患者住院期间就拟定出院计划，整合患者的社会支持资源，评估患者的身体功能状态、心理状态、社会及经济支持情况、出院后护理需求、居住环境等，出院计划管理团队成员包括造口治疗师、专科护士、胃肠外科医生、医务社工、营养师.在实施过程中，患者有良好的接受度，畅通的沟通交流，并及时上传造口图片、操作视频，研究结果表明，该模式可明显减少并发症的发生率.学者指出[14]，出院计划与临床随访及出院指导相比，出院计划在住院期间就有计划地实施，包括治疗与康复全过程，是一种资源的整合，更具有科学性与合理性.

3.2 出院计划有助于提高造口适应性 本研究中，术后3 mo两组造口患者的造口适应性均处于较低水平，与王婷等[20]的研究结果一致.研究显示[21]术后3 mo与6 mo是造口适应的分界点，患者的生理、心理、社会状况都处于重要的调整阶段.本研究中患者6 mo后造口适应性均有所提高，干预组高于对照组，表明出院计划有助于提高造口患者的造口适应性.适应是主动的、动态的自我调整过程，包括生理、心理、社会文化等全身性的反应.直肠癌永久性造口患者比其他癌症患者面临更大的身心压力[22].造口患者术后的生理适应方面包括饮食和营养、排便习惯改变、造口并发症等，心理适应方面主要由于造口带来的巨大精神压力，同时术后在家庭、工作、社会交往等社会方面也同样需要适应[23-25].学者对提高造口患者的适应性进行多项研究，史莉娜等[26]应用同伴教育在改善永久性结肠造口患者的社会心理适应状况的过程中起到了积极的作用，张双等[27]在永久性结肠造口病人中应用ADOPT(态度、定义、开放性思维、计划、试验)护理模式，能显著缓解造口病人负性情绪，提高病人生理、心理和社会适应水平，促进病人身心康复.本研究应用出院计划服务模式提高患者的造口适应性，一方面，该模式符合患者个性化的护理需求，住院时医师、造口师、医务社工、营养师就能根据患者的情况制定个体化出院指导，调动患者的积极性，使病人主动、愉快地参与到造口护理实践中；另一方面在出院计划服务模式中，患者加入微信群，参加联谊会及医务社工安排的各种俱乐部活动，可以让造口患者获得了强有力的社会支持和心理疏导，能够客观理性地看待自己的疾病和身体外观的变化，降低内心的病耻感，减轻对社会的恐惧感，更快回归正常生活与融入社会.

3.3 出院计划提高造口患者生活质量 生活质量是一种个人体验，会受到个体内部环境和外界环境影响，并随着时间和所处环境的变化而变化[28].直肠癌行肠造口的目的是为了提高患者生活质量，但造口改变生理功能与身体形象，带给患者的不仅是心理的困扰，更是生活方式和社会活动的改变.研究显示，造口患者的造口并发症发生率、自我护理能力、社会支持等因素均明显影响患者的生活质量[29].本研究干预组患者3 mo与6 mo的生活质量明显高于对照组，说明出院计划服务模式可以提高生活质量.出院计划服务模式中肠造口患者在住院时得到强化造口知识教育，出院后的不定期上传造口图片与操作视频，护士指导保持造口周围皮肤清洁干燥，改善造口周围皮炎，控制体质量增长、避免腹压增加等因素，能及时观察造口及周围皮肤情况，可预防和减少造口周围皮炎、造口皮炎、造口回缩、造口脱垂等并发症，从而提高患者生活质量，这与学者的研究结果一致[30].本研究病例的年纪偏大，肿瘤分期较晚，并发症的发生率明显高于国内的同期研究数据.常规护理及电话随访中，有可能未能直观看到患者造口情况以及造口更换视频操作，在并发症的初期未能及时干预，等到患者门诊复查时，造口并发症已相对严重，因此对照组的并发生发生率较高.肠造口的长期护理过程，需要家庭与其他社会资源的支持，积极的社会交往，可以提高自信心，减轻孤独感，并有助于自身对造口的控制感，提高生活质量[30，31].本研究中干预组患者参加联谊会，加入微信群等方式，获得更多的同伴支持，在交流、娱乐中提高重归生活和社会的信心.出院计划团队采用多学科合作模式，可针对患者生理、心理、社会三方面需求，及时全程信息共享，患者能得到专业人士的帮助与支持，获得更有效的自我护理技能，有效提高生活质量.

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者术后3 mo与6 mo造口适应量表得分比较

表3 两组造口患者术后3 mo与6 mo生活质量比较

表4 两组患者术后6 mo造口及周围并发症比较

本研究采用出院计划服务可降低直肠癌肠造口患者造口并发症发生率、提高造口适应性与生活质量.研究尚在初步探索阶段，仍需继续完善与长期的观察.对于出院计划团队的建设、干预的时机和频次等问题有待于进一步研究，未来需要继续加强多学科团队间的合作，同时需要充足时间保障才能真正为造口患者的延续护理提供保障.

图1 对照组术后6 mo各种造口并发症.A：造口周围皮炎; B：造口出血; C：造口脱垂; D：造口狭窄; E：造口坏死.

文章亮点

实验背景

直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，手术是治疗的主要方式，术后肠造口影响患者的躯体结构、生活方式、心理调试、社会适应性.研究如何让患者从医院到家庭得到完整且持续性的照护有着重要意义.

实验动机

本研究主要探讨出院计划服务模式对直肠癌肠造口患者造口适应性、生活质量、造口并发症的影响.

实验目标

出院计划模式应用于直肠癌肠造口患者的延续护理中，能提高患者了造口适应性及生活质量，降低造口并发症的发生.

实验方法

选择2016-10/2018-03在广西壮族自治区人民医院接受直肠癌肠造口患者100例为研究对象.对照组采用常规护理及电话随访，观察组在常规护理的基础上实施出院计划模式进行延续性护理.比较两组患者的造口适应性、生活质量、造口并发症发生率.

实验结果

本篇论文的研究达到实验目标，出院计划服务模式对造口适应性及生活质量的评分优于对照组，造口并发症的发生率低于对照组.

实验结论

本研究发现在直肠癌肠造口患者中应用出院计划服务模式，能提高患者了造口适应性及生活质量，降低造口并发症发生率.实验结果可以为直肠癌肠造口患者的延续护理提供参考.

展望前景

本研究病例数较少，为单中心样本，说服力不够高.未来可通过前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究，对直肠癌肠造口患者出院计划服务团队的建设、干预的时机和频次等问题进行深入研究.