中西医结合治疗慢性心力衰竭31例临床观察

深圳市宝安区中医院心血管病科， 广东 深圳 518100

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure)又称为慢性充血性心力衰竭，是多种原因引起的器质性心脏综合征，临床上多属于危重症，流行病学资料显示，慢性心力衰竭已成为我国死亡原因的第3位[1]。西医治疗慢性心力衰竭主要为药物治疗、心脏同步化除颤、心脏再同步化治疗等，但疗效欠佳且费用昂贵[2]。中医认为慢性心力衰竭是由于阳气亏虚、血瘀水停造成的，因此治疗应着重从益气、温阳、活血、利水等四个方面进行治疗[2]。益气温阳活血利水方通过以益气温阳为主，活血化瘀、利水渗湿为辅。本研究主要利用前瞻性对照试验观察益气温阳活血利水方辅助西医常规治疗慢性心力衰竭的效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的慢性心力衰竭患者共60例。本研究获得医院伦理委员会同意，将所有患者按照随机数表法分为对照组及观察组，对照组29例，男19例，女10例;年龄42～65周岁，平均年龄(54.32±5.69)岁；病程3.23～6.78年，平均(5.01±2.11)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例，合并冠心病14例，高血压15例，风湿性心脏病10例。观察组31例，男20例，女11例；年龄41～65岁，平均(55.06±5.72)岁，病程3.21～6.89年，平均(5.06±2.15)年；心功能NYHA分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，合并冠心病12例，高血压14例，风湿性心脏病12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者临床症状、体征满足中华医学会2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[3]中慢性心力衰竭相关诊断标准。②超声心动图提示左心室射血分数≤40%，左心室增大。排除标准：①合并有糖尿病、免疫系统疾病、甲状腺功能异常、急性肺水肿、恶性肿瘤及心脏瓣膜病等。②纳入研究前三个月内自行服用过ACEI、β-受体阻滞剂等药物。③不愿签署研究知情同意书的患者。

1.3 治疗方法 对照组接受慢性心力衰竭相关治疗及护理，包括安体舒通利尿，具体方法为：安体舒通(广州康和药业有限公司，国药准字H44023416，20 mg)，口服，40 mg/次，3次/d，治疗周期为5 d。使用地高辛强心，具体方法为：地高辛片[赛诺菲 (杭州)制药有限公司，国药准字H33021738，0.25 mg]口服，0.125～0.25 mg/次，1次/d，治疗周期为7 d。使用硝酸异山梨酯扩血管，具体方法为：硝酸异山梨酯片(天津太平洋制药有限公司，国药准字H12020816，5 mg)，口服，10 mg/次，3次/d，治疗周期为5 d。观察组在对照组治疗基础上给与益气温阳活血利水方辅助治疗，益气温阳活血利水方组成为：党参20 g，茯苓、白术、赤芍、葶苈子、猪苓、大腹皮、车前子、泽泻各15 g，熟附子、肉桂、砂仁各10 g，丹参30 g，降香、人参、大枣各12 g。每日500 mL水煎服，取汁150 mL，分3次/d服完。两组患者治疗周期均为3个月。

1.4 观察指标 比较两组患者慢性心力衰竭治疗效果、治疗前后血清细胞粘附因子ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分数。ICAM-1、TNF-α与IL-6采用酶联免疫吸附试验检测。慢性心衰治疗效果依据《中药新药治疗慢性心力衰竭临床研究指导原则》[4]中的划分，分为显效：慢性心力衰竭常见症状积分降低50%以上，心功能达到1级或提高2级。有效：慢性心力衰竭常见症状积分降低30%～49%，心功能提高1级，但未达到2级。无效：慢性心力衰竭常见症状积分降低29%以下，心功能出现下降或无变化。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组慢性心力衰竭疗效比较 观察组治疗总有效率为93.55%，明显高于对照组治疗总有效率72.41%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组慢性心力衰竭疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分数比较 两组患者治疗前ICAM-1、TNF-α、IL-6、左室射血分数差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后ICAM-1、TNF-α、IL-6明显降低，左室射血分数明显提高(P<0.05)；治疗后观察组ICAM-1、TNF-α、IL-6明显低于对照组，左室射血分数明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

组别 ICAM-1/ng/L TNF-α/pg/mL IL-6/pg/mL LVEF/% 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组(n=29)322.78±9.03196.54±8.89∗265.34±52.11201.45±37.85∗196.43±49.01103.42±38.91∗33.21±6.1238.91±8.01∗观察组(n=31)326.43±9.20105.64±9.11∗#270.45±53.41135.46±41.02∗#187.43±51.2085.43±29.01∗#32.98±6.0846.78±8.77∗#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 安全性观察 两组患者治疗期间均未发生消化道不良反应、心悸、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

慢性充血性心力衰竭是由于各种原因导致的心肌损害、心室压力负荷过大，导致心肌收缩力降低从而使心排出量降低、机体的组织与器官灌注不足引起的功能障碍，具有发病率高、病死率高、治疗周期长等特点[5]。中医认为慢性心力衰竭是心的气阳虚损，助运、温煦、气化的作用有失于常，导致气滞血瘀、血瘀水停，人体内各个脏腑失于濡养[5]。总之，中医认为慢性心衰病机的直接原因是心气虚，而心阳虚与心气虚互相影响，心阳虚与心气虚导致气滞血瘀，与西医临床理论中的心衰病理生理变化：心肌受损-心功能受损-神经内分泌反馈性激活-心室重构-心衰有异曲同工的相似之处。

本研究主要对比性观察益气温阳活血利水方辅助治疗慢性心衰的效果，结果发现观察组慢性心力衰竭治疗总有效率明显高于对照组。中医认为慢性心衰应从病机入手进行治疗，即益气温阳、活血利水[6]。本研究观察组运用的益气温阳活血利水方，君药为人参。人参味甘微苦，归脾肺经，大补元气，具有补脾益肺、安神益智的功效，《神农本草经》中记载人参：补五脏、安精神，止惊悸开心益智。实验药理研究表明[7]，人参中的皂甙Rb类有中枢镇静作用，Rb1、Rb2、Rc混合皂甙具有安定作用，具体体现为小剂量兴奋，大剂量抑制。所以益气温阳活血利水方运用人参不仅能够益补心气，又能补脾肺之气。心气旺则血脉有力，心阳气充足则血脉运行通畅[7]。本方臣药为：赤芍、当归、茯苓，赤芍归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛的功效，除止痛效果较好外，还能利小便、益气。现代研究表明[8]赤芍包含萜类及其苷、黄酮类及其苷、挥发油类等多种化学成分，具有保肝、心脏保护、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等多种药理作用，其对心血管系统、神经系统及血液系统等均有良好的临床治疗效果。当归归肝心脾经，具有补血活血、调经止痛的功效，《本草备要》中记载当归：血滞能通、血虚能补、血枯能润，正是说明了当归活血补血的效果[9]。APS 是当归造血的主要活性成分之一[10]，其造血机理主要是通过刺激与造血相关的细胞、分子等来修复造血功能。近年研究表明，APS 能动员外周血和骨髓中的单个核细胞促进造血。茯苓味甘淡平，归心脾肾经，具有利水消肿、渗湿健脾的功效，茯苓与人参同用具有益气健脾、利水消肿的效果。本方中的佐药：泽泻、白术均具有利水消肿、渗湿泄热的效果，使邪有出路。本研究还发现治疗后观察组ICAM-1、TNF-α、IL-6明显低于对照组，左室射血分数明显高于对照组。ICAM-1在静息的血管内皮细胞(VEC)上呈低水平表达，通过与血管内皮细胞表面上的特异性受体结合而发挥其生物学活性，ICAM-1通过与其受体的特异性结合，使白细胞、炎症细胞和肿瘤细胞等与内皮细胞间的黏附作用增强，促进内皮细胞活化[11]。观察组ICAM-1水平较低说明能降低患者体内炎症细胞的粘附，而炎症细胞通过释放炎症因子能加重心肌的损害[11]。

本研究西医常规治疗联合益气温阳活血利水方治疗慢性心力衰竭取得了较好的效果。在2016年版《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[12]中指出，在西医基础上给与中医治疗能改善慢性心力衰竭患者生活质量和临床症状，与本研究结果一致。此外，本研究患者多为血瘀气虚证、脾肾阳虚证的慢性心力衰竭患者，针对这种病机引起的慢性心衰，益气温阳活血利水方与西医治疗方案中的强心、扩血管治疗同用并不会增加不良反应发生率，但临床诊疗过程应关注地高辛血药浓度，地高辛与丹参、人参同用可增加其血药浓度，所以应加强血药浓度监测。指南中按照药理学分类指出，具有强心作用的药物有人参、附子、党参、葶苈子，而扩血管药物有丹参，与本研究益气温阳活血利水方中药物一致。有文献表明[13]，益气温阳活血利水方联合西医常规治疗慢性心衰主要影响患者的RASS系统(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)，中西医结合影响RASS系统的机制主要为以下几点内容：①益气温阳活血利水方加强西药的效果，从而进行更高效的治疗；②现代药理学研究发现益气温阳活血利水方中组成成分可有效抑制肾素、血管紧张素分泌；③益气温阳活血利水方通过改善机体功能，使气的调控作用改善，最终影响西药作用的肝脏、肾脏及肺脏，通过不同环节调控神经内分泌激素的释放，从而发挥治疗作用。

综上，益气温阳活血利水方辅助慢性心力衰竭治疗有较好的效果，能提高心衰治疗有效率，降低血清ICAM-1水平及炎症因子水平，提高心功能，值得临床推广运用。