疫苗接种是预防传染病的最有效措施

潘锋

传染病是威胁人类生存和健康，阻碍社会经济发展的重要原因之一，疫苗接种被公認为公共卫生领域中最具有成本效益和降低传染病负担的有效干预手段。在2018 年 12 月 27 日北京举行的“预防接种的历史与创新交流会”上，中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光教授在学术演讲中分享和解读了传染病的危害、疫苗的价值、疫苗作为生物制品的复杂性与安全性和疫苗创新发展等话题。曾光教授说：“疫苗接种是预防传染病最有效的措施，得益于疫苗保护人类远离了许多传染病。疫苗创新和普及对加快推动健康中国建设，全方位全周期保障人民健康意义重大。”

传染病严重威胁人类生命健康

曾光教授介绍说，早在3000年前，天花就开始肆虐人类，曾至少造成1亿人死亡，另外造成2亿人双目失明或留下终生瘢痕，所到之处“十室九空”。那时候统治者为了不让这种可怕的瘟疫累及自己，下令杀掉所有天花患者以及看护患者的人，这在当时被认为是防止天花流行的唯一办法。在人类历史中，因传染病死亡者数不胜数，曾经辉煌一时的古罗马文明、玛雅文明、印加文明等都毁于传染病或与传染病有直接关系。流感是由流感病毒引起的严重危害人类健康的呼吸系统传染病，流感可导致肺炎等严重并发症并加重充血性心力衰竭等基础疾病，对孕妇、婴幼儿、老年人和慢性病患者等高危人群危害尤为严重。1918年“西班牙流感大流行”是人类历史上最严重的一次流感流行，据估计死于西班牙流感的人数超过1亿人。根据世界卫生组织（WHO）估计，目前每年流感的季节性流行可导致全球300万至500万重症病例，25万至50万死亡。脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引发的传染性疾病，多发于5岁以下儿童，可导致瘫痪或残疾甚至是死亡。1916年美国爆发了27 000个脊髓灰质炎病例，死亡6000例，其中绝大多数是儿童。此后脊髓灰质炎频繁爆发，1952年是疫情最严重的一年，仅美国报告就超过57 000例。

曾光教授说，近年来一些重大传染病“死灰复燃”，且开始在全球流行。埃博拉病毒病2014年一年在西非的发病数，比此前37年在中非的流行增长了10倍以上。中东呼吸道综合征（MERS ）2015年在韩国卷土重来的传播力比起源地中东更强。高度怀疑引起婴儿小头症的寨卡病毒2014年以来从非洲到南美洲的传播速度大大加快。高病死率的黄热病2016年在安哥拉卷土重来并首次进入中国。世界卫生组织统计，登革热发病率过去50年内增长了30倍，并从最初的少数国家蔓延至128个国家，全世界约有一半数量的人口生活在登革热流行区，登革热2014年以来在东南亚和我国华南地区开始流行。

曾光教授强调，当传染病暴发流行时，不仅人类生命健康会受到严重威胁，而且还会造成人心惶惶，阻碍社会经济发展，传染病是阻碍社会发展，造成严重经济损失的重要原因之一。以流感为例，一场严重的流感大流行可能导致数百万人死亡，并摧毁1%以上全球生产总值。为加强传染病管理，我国确定了甲、乙、丙3类共39种法定传染病，甲类传染病为强制管理传染病，包括鼠疫、霍乱;乙类传染病为严格管理传染病，包括艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎等;丙类传染病为监测管理传染病，包括流行性感冒、麻风病等。

疫苗筑起防病屏障

曾光教授说：“正是由于疫苗的出现和发挥的预防作用，全球每年数百万可能发生的传染病得到了有效预防。”

曾光教授介绍，早在公元 10 世纪，中国人就发明了接种人痘预防天花，《医宗金鉴》（1742 年）记载了痘衣法等4种人痘接种方法。痘衣法是把天花患者的内衣给被接种者穿上;浆苗法是用棉花沾上天花患者身上脓疮的浆，塞进被接种者鼻孔;旱苗法是把痊愈期天花患者脱落的痘痂研磨成粉末，用银管吹入被接种者的鼻孔;水苗法是把痘痂研成粉末，加水调湿后用棉花团包起来塞入被接种者鼻腔内。1774 年牛痘预防接种诞生，英国乡村的奶牛饲养工本杰明·杰斯提（Benjamin Jesty）给自己的妻子和两个孩子接种了牛痘以预防天花。1798年英国医生爱德华·琴纳（Edward Jinner ）发表了其对接种牛痘的研究成果，由此开启了现代疫苗的历史。1885 年7 月6日，路易·巴斯德给一个被疯狗严重咬伤的9 岁小男孩连续接种 13 针减毒狂犬病病毒，挽救了孩子的生命。

曾光教授说：“自古以来人们备受各种传染病困扰，人类发展史是与传染病作斗争的历史，疫苗发展史则是人类与传染病斗争并不断取得胜利的历史，天花成为世界范围被消灭的第一种传染病，疫苗功不可没。”

曾光教授介绍，脊髓灰质炎是婴幼儿生命健康的危险杀手，也曾是一种令全世界恐惧的疾病，脊髓灰质炎可防难治，接种疫苗是唯一有效的预防手段。脊髓灰质炎疫苗问世后，全球脊髓灰质炎病例数从1988年的约35 万例下降到2015年的51 例，未消除脊灰野病毒流行的国家也从125 个减少到2 个。但口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）存在的问题是，服用后会在免疫缺损儿童体内发生疫苗衍生病毒（VDPV），病毒经粪便排出后可感染免疫不全儿童，另外流传到环境中的 OPV 通过在人体内多次传代，重新获得了野毒株的特性，当VDPV 毒力回升时可引起脊髓灰质炎发病和流行。2000 年至2009 年7月有12个国家至少爆发过 13 起VDPV 事件，引起超过 300 例麻痹性脊髓灰质炎病例。随着科技的进步，注射用脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）和含有IPV的联合疫苗问世。IPV克服了OPV的缺点。IPV疫苗将帮助人类完成最后冲刺，全球根除脊髓灰质炎的目标指日可待。

乙肝计划免疫极大地降低了中国乙肝病毒携带率。我国于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，流调数据显示，1992年我国5岁以下儿童乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为9.67%，1992年我国5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率为9.67%，2006年我国5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至0.96%，2014年我国5岁以下儿童HBsAg携带率进一步降至0.32%。1950年我国麻疹发病率为10万分之1432，发病944万人，2014年我国麻疹发病率降为10万分之3.88，发病5.3万人，降幅达99.4%。

有研究显示，通过疫苗接种，全球每年死亡人数减少300万例，平均每1分钟就有5人因接种疫苗而被挽救了生命。接种流感疫苗可让老年人将疾病或相关并发症的严重程度最高降低60%，死亡率最高降低80%。在侵袭性b型流感嗜血杆菌（Hib）被纳入常规免疫接种的国家中，Hib病例减少超过90%。通过长期免疫规划策略，我国已连续7年没有发生白喉，流脑、甲肝等的发病率也降到历史最低水平。

曾光教授指出，对社会而言，免疫接种是最具成本效益的公共健康投资，可以降低医疗开支，减轻社会负担。来自美国的数据表明：疫苗的医疗效益和成本比是3比1，即每付出1美元，在疫苗方面的投入就能带来3美元卫生健康方面的效益，而社会效益和成本比更是高达10比1。西欧11个国家开展的一项调查显示，麻疹疫苗接种的成本则仅为每人0.17欧元至0.97欧元，而麻疹患者的治疗成本则为209欧元至480欧元。94个最低收入国家调查显示，每投资1美元接种疫苗，可以节省16美元医疗保健费用以及因疾病和死亡而损失的工资和生产力。

免疫接种策略发生变化

曾光教授介绍说，免疫接种是指通过接种疫苗使受种者对某种感染性疾病具备免疫能力的一种方式，疫苗通过刺激身体免疫系统，帮助受种者避免感染或者获得该疫苗所预防的疾病。近年來，免疫接种策略发生深刻变化，接种对象从儿童扩大到成人，目标是人的一生各年龄阶段都有对应的疫苗;接种对象也从传统的健康人群扩展到老年人和慢病患者人群，旨在进一步降低慢病发病率和死亡率;接种的疫苗种类也从单苗发展到联合疫苗，从单一品种发展到针对特定目标人群的细分品种;在结果评价方面，从扩大接种效果发展到更加注重疫苗卫生经济学研究;接种过程也变得更加安全舒适，接种程序更加合理且顺应性强。

曾光教授说，心血管病、肿瘤、呼吸系统疾病是我国城市居民的主要死因，老年人更容易受到流感威胁，流感导致肺炎球菌感染风险升高，流感所致继发肺炎球菌感染使患者生存率骤降，同时流感与肺炎球菌相互感染会加重病情恶化，联合接种流感和肺炎链球菌疫苗可有效延长老年慢病患者生存期。中国香港2007年至2008年开展了一项前瞻性队列研究，将36 636名65岁以上且至少患有一种慢病的老年人按照是否接种疫苗分为4组，第一组接种流感疫苗和肺炎疫苗，第二组只接种流感疫苗，第三种只接种肺炎疫苗，第四种不接种任何疫苗。研究结果显示，不接种疫苗组较接种疫苗组死亡率高35%，这一研究充分显示出疫苗接种的积极效果。

曾光教授介绍，2005年我国颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》将疫苗分为一类疫苗和二类疫苗。一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照规定必须接种的疫苗;二类疫苗是指由公民自费并且自愿接种的其他疫苗。两类疫苗的唯一区别是国家免费提供，还是由公民自费购买。目前，纳入国家免疫规划，对适龄儿童常规接种的一类疫苗有乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗等。二类疫苗有风疹减毒活疫苗、甲型肝炎疫苗、A群流行性脑脊髓膜炎疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、麻腮风三联疫苗、水痘疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、流行性感冒疫苗和狂犬病疫苗等。2016年3月29日，WHO驻京办事处代表兰斯博士建议中国将流感嗜血杆菌结合疫苗等5种疫苗纳入计划免疫。

曾光教授介绍，全球卫生大会决议决定自1974年开始实施全球免疫规划，同时强调，不但疫苗接种，而且要设定目标和目的、测量工作质量和确保疫苗潜能，自1974年实施免疫规划以来，天花、脊灰、乙肝、麻疹等得到有效控制。进入20世纪，疫苗研发进入快车道。1909年卡介苗问世。1926年破伤风类毒素疫苗问世。1936年在鸡胚中研制成功灭活流感疫苗。20世纪50年代，灭活脊灰炎疫苗和减毒脊灰炎疫苗问世。20世纪50年代到70年代相继研制成功减毒麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗和水痘疫苗。1986年，基因重组乙肝疫苗问世……疫苗在维护人类健康方面正在发挥越来越大的作用。

疫苗的复杂性和安全性

浙江中医药大学公共卫生学院流行病学教研室主任傅传喜教授在交流会上强调了疫苗的复杂性和安全性问题。傅传喜教授说，疫苗能模拟病原体攻击人体，产生初次免疫应答后机体免疫系统被激活，当病原体真正入侵时，免疫系统能够迅速应答并杀死病原体，疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗。减毒活疫苗是由一个活的但被弱化的微生物制成，通过修改致病原而制成的疫苗，其所产生的疫苗生物体保留了复制和生长能力。减毒活疫苗有毒力复原的潜在可能，可能产生轻微的临床症状，应答强度较强，具有最佳保护免疫性。常见的减毒活疫苗既有病毒性的，如麻腮风疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗等，也有细菌性的如卡介苗、口服伤寒疫苗等。灭活疫苗通过灭活微生物而获得，灭活疫苗无毒力复原，无临床症状，能对免疫受损者使用，但应答强度较弱或渐强应答，需要较多抗原或剂次。常见的灭活疫苗分为全细胞、裂解、重组和假病毒颗粒等几类。

傅传喜教授强调疫苗不同于化学药品，其适用对象是健康个体，其中多数疫苗用于健康儿童，因此作为一种复杂的生物制品，在其研究和生产过程中，对安全性考虑始终是第一位的。疫苗生产工艺复杂特殊，对于疫苗生产工艺和质量评价也更为严格，高于一般治疗性药物。

傅传喜教授解释道，疫苗生产具有复杂性和高变异性，主要体现在，一方面原料具有生物活性，来源于活体生物体。活体生物具有十分复杂的分子结构。培养基、宿主细胞、鸡胚等原料可能存在外源性污染。同时，因涉及生物材料和生物过程，不可避免地可能存在内源性和外源性污染险风险，最终产品不能被灭菌处理，生产过程中生物材料可能出现变异或变性等。另一方面疫苗生物学质量控制的检验方法具有较大变异性，疫苗是许多成分的混合物，很难鉴定出每种成分的具体含量。疫苗的使用对象为健康人群特别是婴幼儿，涉及人群范围广，产品质量直接影响到公众对预防接种的接受程度，但疫苗作为预防性产品质量存在隐蔽性，其有效性和部分安全性问题在接种后不会立刻现显现，而一旦出现问题则可能对大量接种人群造成影响。

傅传喜教授说，疫苗生产有多个环节，包括发酵、收获、灭活、纯化、配置等，其中质量控制时间占了生产周期的 70%，质量控制是疫苗生产的关键环节。每一批疫苗在其生产过程中的每一步都要进行检验，全世界不同机构对各生产批次疫苗也要进行反复检测和质量控制，以确保所有疫苗的安全和高品质。疫苗上市前需要经过多种实验方法检测，用到数十种专业仪器，以赛诺菲巴斯德的一次疫苗接种产生9种抗原的联合疫苗为例，要经过50道生产工序，223种分析方法和1277项检测。

傅传喜教授指出，虽然接种流感疫苗是预防流感的最有效方法，但考虑到可能发生的新的流感大流行和流感病毒的表面抗原经常发生变化，流感疫苗的保护效力、安全性和短期内快速生产能力，仍然是当前科学界亟待解决的严峻问题。由于全球疫苗生产企业有限，当出现新发传染病和特定疫苗需求增加时，疫苗生产周期长，疫苗供应不足将成为全球预防免疫接种所面临的最大挑战。

专家简介

曾光，教授，博士生导师，现任中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家，国务院政府特殊津贴获得者，WHO传染病监测和应急反应科学委员会委员，中国现场流行病学培训项目执行主任。长期从事现场流行病学和公共卫生对策研究，多次参与解决国内重大复杂公共卫生事件，向国家提出多项重要公共卫生对策建议。