“加速”的心房起搏

蒋寅 陈顾江 陈妍 陈娜 徐波 徐建国

植入人工心脏起搏器的患者越来越多，致动态心电图中遇到加速的心房起搏愈发常见。由于起搏器厂家及各种特殊功能种类繁多，起搏器自身也常会发生故障，为了更好地认清加速的心房起搏，本文通过介绍动态心电图中常见的该现象，进而判断起搏器功能是否良好。以下主要围绕起搏器特殊功能运作及起搏器感知故障这两方面，结合图例逐一介绍常见的心房加速起搏。

1 特殊功能运作

1.1 心房阈值自动测试 目前多数永久性起搏器都有心房阈值自动测试功能，在这一过程中，会出现“加速”的心房起搏。

1.1.1 美敦力（Medtronic）的心房自动阈值管理（atrial capture management，ACM）功能 （1）在有稳定的窦性心律时，ACM将选用房室重起搏（atrial chamber reset，ACR）方法，期间必须连续8个心房感知（AS）的窦性心律＜87次 /min；（2）在伴有连续8个心房起搏频率＜90次/min，并能维持稳定的自身 1:1房室传导（A-R＜296ms）时[1]，ACM 将选用房室传导（AV conduction，AVC）方法。每2次心房测试脉冲之间，间隔5个窦性事件（ACR法），用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性（图1）。在稳定心房起搏（AVC法）60次/min的频率基础上增加15 次 /min（即 75 次 /min），AP-VS＜296ms，符合测试条件（图2A）；开始每间隔3个心搏（支持周期），进行1次心房阈值测试（图2B）。上述无论是ACM的ACR法则（每间隔5次加速1次）还是AVC法（先连续的加速+15次/min，后每间隔3个心搏再缩短起搏间期+70ms），均出现了“加速”的心房起搏。

图1 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，60岁；临床诊断：冠心病。圆圈为ACR法则下的心房测试脉冲）

1.1.2 圣犹达（St.Jude Medical）的心房自动阈值测 试（ACapTMconfirm） 分快模式和慢模式2种方法：（1）阈值搜索前，先监测16个周期，如果心房是100%起搏，阈值搜索进入快模式，此时测试脉冲的超速起搏间期=当前起搏间期-40ms，超速起搏的上限频率是120次/min，如果在警觉期内感知到一个心房事件，将抑制测试脉冲的发放，并启动新的监测周期。（2）在监测16个周期中感知到1次自身心房事件，进入慢模式。监测16个周期中未感知到1次自身心房事件，测试脉冲提前40ms进入快模式测试（图3）。在监测周期中存在心房感知事件，进入慢模式，每间隔16个周期（≥16个周期）进行1次阈值测试（图4）。由此可见，ACapTMConfirm的两种模式下，均可见“加速”心房起搏。

图2 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，56岁；临床诊断：病态窦房结综合征。A：AVC法则测试开始运作；B：AVC法则下的心房测试脉冲）

图3 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，70岁；临床诊断：冠心病。箭头示快模式下加速的心房测试脉冲）

1.1.3 百多力（Biotronik）的心房夺获控制（atrialcapture control，ACC） 分 4 个步骤：（1） 确定自主心房率/计算测试时的起搏频率→测量心房阈值→核实测试心房阈值→调整心房起搏电压。（2）当基础频率＜自主心房率≤108次/min时，自主心房率+20%；自主心房率＜基础频率，基础频率+20%；自主心房率＞108次/min，不能进行阈值测试，维持当前电压。（3）测量心房阈值时，采用DDI模式来防止心房失夺获后，自主P波触发心室起搏；A-V间期50ms为了躲过心室起搏后150ms的远场空白期，尽早恢复心房感知功能，以便感知到自主P波，以及防止室房逆传。（4）经过计算测试时的起搏频率之后，基础频率+20%（72次/min）进入测量心房阈值阶段，从而出现了“加速”的心房起搏 （图5）。

图4 双腔DDD起搏器连续记录的心电图（患者女性，60岁；临床诊断：心律失常。圆圈为慢模式下加速的心房测试脉冲）

图5 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，85岁；临床诊断：冠心病。实线处未心房测试脉冲开始加速）

1.2 心房颤动抑制功能 目的是阻止房性心律失常的发生，从而降低心房颤动的复发率。固定的高频率起搏可能使患者不舒服并限制起搏器的功能，该功能开启状态下可使心房起搏频率刚刚高于患者自身的心房率，导致持续的心房起搏，减少期前收缩和长间歇的发生，从而降低心房颤动的复发。如果16个周期内感知到2个P波，那么起搏器将增加心房起搏频率（图6）。

1.3 室性期前收缩反应 圣犹达起搏器的其中一种室性期前收缩反应：“a pace on PVC”指室性期前收缩出现时，心房通道开启一个480ms的心室后心房不应期（PVARP），分前150ms的绝对不应期和后330ms的相对不应期，紧跟330ms心房警觉期，如果在PVARP的相对不应期（后330ms）内出现不应期内的心房感知事件（AR），在AR后330ms发放心房起搏脉冲[2]，就会出现快于基础起搏周期的心房起搏。在一次室性期前收缩之后，感知AR（窦性P波），于330ms出发放心房起搏脉冲，导致“加速”的心房起搏出现（图7）。

图6 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，78岁；临床诊断：心律失常。A：方框处1个窦性P波后未出现加速心房起搏；B：方框处2个窦性P波之后心房起搏开始加速；*表示P波）

图7 双腔DDD起搏器的心电图（患者女性，79岁；临床诊断：冠心病。短实线处出现心房加速起搏）

1.4 频率应答功能（DDDR/AAIR） 人体运动时或在各种生理和病理因素的作用下，心率不能随着机体代谢需要的增加而增加，并达到一定程度时称为心脏变时功能不全。频率应答起搏器通过传感器感知由于体力活动或精神应急所引起的生理变化，并模仿心脏对人体代谢需要来调节起搏频率，从而满足正常的生理需要，提高生活质量。因此，当该功能激活时，也会出现“加速”的心房起搏，有需要与心房颤动抑制功能鉴别。当传感器感知体力活动或精神应急时，心房起搏开始加速（图8）。

1.5 自动模式转换（auto mode switch，AMS） 当发生快速房性心律失常时，具有AMS功能的起搏器，将由心房跟踪模式转为心房非跟踪模式，直至快速房性心律失常消失，恢复到原来的房室同步起搏模式。以美敦力起搏器为例：当7个连续的心房间期（A-A间期）中有任何4个A-A间期短于监测频率间期，起搏器就会发生AMS，由DDD（R）→DDIR模式。如果连续7个A-A间期都大于检测间期或者出现连续5个心房起搏，起搏器自动进行模式反转换，由DDIR→DDD（R）模式[3]。在短阵房性心动过速（部分未顺传）后，符合AMS条件，起搏器模式由DDD（R）→DDIR模式，随即连续的快速房性心律失常结束，出现连续5次心房起搏后，又发生了模式反转换由DDIR→DDD（R）模式，期间5次连续心房起搏V-A间期每次递增40ms，符合美敦力起搏器AMS运作特征（图9）。上述过程，出现了“加速”的心房起搏。

图8 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，85岁；临床诊断：冠心病。方框处示心房起搏开始加速）

图9 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，82岁；临床诊断：心律失常。箭头示出现心房加速起搏，方框处每次起搏间期递增40ms）

2 起搏器感知故障

2.1 心房感知不良 心房感知不良是心房加速起搏的常见原因之一。R1R5R9处由于心房感知不良出现了明显的心房加速起搏，且R5R9自身QRS波落入交叉感知窗触发心室安全起搏（VSP）（图10）。

图10 双腔DDD起搏器的心电图（患者女性，68岁；临床诊断：冠心病。R1R5R9的P波未被感知）

2.2 心室感知不良 当发生心室感知不良时，也会出现“加速”的心房起搏。R6处由于未感知到房性期前收缩的QRS波群而出现了“加速”的心房起搏（图11）。

图11 双腔DDD起搏器的心电图（患者男性，88岁；临床诊断：冠心病/心律失常。箭头示R波未被感知）

3 小结

在平时工作，尤其是动态心电图中“加速”的心房起搏并不少见，除了上述的这些可能，其他还会有更多这样的加速心房起搏，只要我们细心观察，结合起搏器工作的基本原理以及特殊功能运作时的心电图特点，就一定能将这些现象加以区分，从而对起搏器的功能作出正确判断。