阶段性护理在学龄期急性阑尾炎小儿术后躯体疼痛中的应用*

张丽英

(广东省惠州市惠东县人民医院，广东 惠州 516300)

阑尾炎是普外科常见术式，小儿极易诱发该病，其中以5岁年龄者最为常见，一般而言，其发病率相较于成年人低，但因小儿机体免疫水平较低，病程态势则比成年人更为严重[1]。由于弥漫性急腹症是该病常见并发症，同时亦是小儿致死的主要原因，故此，对于该病的治疗应引起医务人员更多关注。手术切除病变阑尾是最为有效的治疗方式，但手术属于有创性操作，难免会使小儿出现极为不适的躯体痛感，而伴有持续性的不愉快情绪体验，亦会加大生理应激反应的出现[2]。另外，学龄期是一个较为特殊的时期，该阶段的疼痛经历将对小儿的身心健康成长造成消极影响[3]。鉴于此，小儿术后镇痛成为护理内容的焦点课题，有效的镇痛措施不仅能降低小儿躯体痛感，更能减少不良事件发生率，这对其手术切口愈合修复起到重要作用[4]。笔者本次旨在引入阶段性护理干预应用于学龄期急性阑尾炎术后小儿，并进一步探究其临床价值。现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料选取2014年5月～2016年3月本院收治的84例学龄期急性阑尾炎小儿，其中男孩48例，女孩36例，年龄6～12岁，平均(7.83±0.82)岁。小儿均进行X线腹部平片及B超检查，结合小儿症状体征确诊为急性阑尾炎。纳入标准：(1)无心、肝、肾等重要躯体脏器疾患；(2)无阑尾炎切除术禁忌症；(3)麻醉方式实施硬膜外麻醉方案，且术后均实施一次性持续镇痛泵治疗。排除标准：(1)小儿曾存在腹部手术史；(2)认知水平不佳或有缺陷；(3)言语交流障碍；(4)无法正确领会及运用疼痛评估量表。本次纳入对象均经家属知情同意。采用随机数字表法将小儿分为研究组和对照组各42例。两组小儿基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组小儿基线资料比较/例

1.2方法

1.2.1对照组采用常规护理干预，做好术前风险评估以及术中护理、术后病情观察，在饮食方面应当多鼓励小儿食用纤维丰富的蔬菜及水果，并给予高热量、高蛋白低盐的饮食，在术后严格禁食，以免过早进食导致腹胀肠梗阻等发生。术后保持伤口的清洁和干燥，严密观察有无尿液将切口敷料污染，做好及时更换敷料的工作，留置引流小儿要定时挤压，注意观察记录引流物的情况。

1.2.2研究组本组小儿在对照组护理的基础上实施阶段性护理干预，分别将小儿围手术期根据小儿疼痛情况以及恢复情况按8 h一个阶段划分为术前、手术后0～8 h内、手术后8～16 h内、手术后16～24 h内以及手术后24～32 h内进行分阶段护理。①手术前：在该阶段向小儿讲解疼痛评估量表的使用方法以及其临床应用意义，在争取小儿信任的基础上，指导小儿填写疼痛评估量表。待小儿填写完成后，利用电子设备播放欢快类型动画片让小儿放松心情，然后向其介绍手术的大概过程，从而使小儿对术式能形成大体的认知体系，并采取口授辅助的形式向其介绍术中注意事宜，并以诱导式提问的方式确保小儿了解有关手术流程及内容。②手术后0～8 h内：该阶段为麻醉药物残留时期，大多数小儿仍未苏醒，应尽量为小儿制造静谧舒适的休息环境，从而使其获取良好的睡眠质量。③术后8～24 h内：该阶段可指导小儿开展冥想训练，即根据小儿个人喜好，选择适合的纯音乐，音乐主要以乐器演奏及大自然的声音构成。此外，由护士在一旁话白，要求小儿取平卧位，闭眼，根据旁白的进展实施相应冥想，想象情境包括大自然、草原、大海等，可配合相应的音乐进行，训练时间以20 min为宜，早晚各1次。为进一步转移小儿注意力，可根据小儿的性格特征有针对性地开展如下活动，例如可通过玩游戏、吹泡泡、听音乐或者看电视等转移小儿注意力，并及时对小儿的表现予以表扬。④术后24～32 h内：该阶段主要任务是鼓励小儿及早下床活动。护士应充分采取童趣化诱导的形式，向小儿介绍早期下床的好处，并发动家属一同参与劝导，对小儿取得的进步及时予以鼓励及物质奖励。

1.3观察项目①两组小儿均在术后4个8 h内接受视觉模拟评分量表(VAS)测评，即在一纸上划一条刻度从0～100 mm的直线，0 mm表示“无痛”，100 mm表示“非常痛”，并向小儿介绍自直线左端向右端延伸代表疼痛程度逐步加重。由小儿根据自己当前的疼痛感知，在直线上的相应位置上做好标记，表示其疼痛程度，并做好测量及数据记录。②两组小儿均在术后4个8 h内接受儿童手术后疼痛行为量表(FLACC)测评，该量表是由密西根医学中心为测评小儿术后疼痛程度而专门研制的，主要由以下几方面的维度构成，分别为小儿面部表情(F)、下肢(L)、活动度(A)、是否哭泣(Cry)、是否可安慰(C)。其中每个维度均采取3级评分法(1～3分)，故总分为5～15分，分值越高表明疼痛程度越重。

1.4统计学方法利用SPSS 19.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差作为统计描述，组间比较采取两独立样本t检验；计数资料以率作为统计描述，采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组小儿术后不同时间段内VAS评分比较两组小儿在术后0～8 h内的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；研究组小儿在术后8～32 h内的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。从图1中可发现，两组小儿的疼痛程度评分随着术后时间的延长呈下降趋势，对照组在16～24 h时间段出现了平台期，疼痛数值下降趋于平缓，研究组在该阶段内的数值变化更为明显，表明了阶段性干预的临床疗效。

2.2两组小儿术后不同时间段内FLACC评分比较两组小儿在术后0～8 h内的FLACC评分差异无统计学意义(P>0.05)；研究组小儿在术后8～32 h内的FLACC评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组小儿术后不同时间段内VAS评分比较

表3 两组小儿术后不同时间段内FLACC评分比较

图1 两组小儿术后0～32 h内VAS评分结果

图2 两组小儿术后0～32 h内FLACC评分结果

3 讨 论

3.1关注小儿痛觉感知水平的必要性美国卫生保健机构联合国际疼痛协会将疼痛作为与血压、呼吸、脉搏、体温同等重要的第5类生命体征，这使疼痛在医疗界的地位得到迅速提高，同时亦引起国内外专家学者的极大重视与关注[5]。当前，在国内外有关疼痛评估的研究项目较多，但就疼痛干预方面的临床调研却为数不多，而开展一项科学、合理及安全的疼痛干预策略显得尤为关键，且具有重大的社会效益[6]。对于小儿来说，疼痛作为一种极不舒适的症状体验，更是会增加小儿负性情绪体验，从而导致一系列应激反应的出现。据有关文献指出，持续的躯体痛感会使机体儿茶酚胺水平骤升，且会导致血压升高，诱发心律失常及心动过速等不良症状[7]。其次，致痛相关性炎性因子的异常释放，会导致血管紧张素分泌增多，从而引起血管张力增强，不利于局部创口血流供给，导致切口愈合缓慢[8]。最后，疼痛会削弱人体的免疫球蛋白水平，这会进一步恶化机体免疫功能，不利于术后近远期康复[9]。另外，童年阶段对于小儿的身心发育状况影响显著，而不良的疼痛经历会诱发小儿一系列不佳的行为方式转变，故此，需关注小儿术后痛感，并践行针对性的护理措施缓解小儿疼痛。

3.2阶段性护理在改善小儿术后疼痛程度方面的成效由于每位小儿的成长环境及教育经历有所不同，这就导致他们对疼痛的躯体感知状况有着极大的区别。在临床上，任何因素诱发的躯体痛感，均能以非药物治疗的方式展开治疗，尤其是在药物单独治疗成效不佳时，这不失为一项可取的治疗手段。故此，本次调研着手阶段性护理干预方案，力求以非药物治疗的手段最大限度地缓解小儿痛感。本研究显示，两组小儿对疼痛的感知水平随着术后时间的延长而有所下降，且术后8 h两组疼痛程度差异有统计学意义(P<0.05)，表明研究组小儿所开展的护理策略是行之有效的。

3.2.1借助转移注意力的方式缓解痛感注意力转移的方式实际上将人体对某件事物的专注度转移至其他事物上。据有关文献研究表明[10]，若个体在某一时间段将专注度集中于某件事物上，此时借助一系列手段将其专注度从疼痛或伴有负性情绪上转移至某件感兴趣的任务上时，将能有效切断外界或内在条件刺激与反应之间的关联性，从而不会使人感受到痛感。事实上，它不是使个体将专注度从痛感上移除，即生理上的痛感仍旧存在，至少通过自身的调节将注意力转移至其他方面而忽略了生理上的疼痛。关于注意力转移的原理，在学术界已有阐述，称之为降低有害刺激对脑组织的神经元反应，且该理念近年来在临床上得到了越来越多的论证[11]。

本次研究开展的注意力转移方案主要囊括如下几方面的内容：①在术后0～8 h内：由于该阶段小儿的生理状况较为虚弱，需以卧床休息为主，通过指导小儿开展有效深呼吸，并引导其回忆愉悦的既往事件，在一定程度上有助疼痛程度的缓解。②在术后8～24 h内：通过指导小儿观看望花筒，能使其视觉得以分散；通过聆听随身听，能使其听觉分散；通过浏览喜欢的电视节目，有助于听觉及视觉转移，进而有助于疼痛缓解。③在术后24 h后：该阶段主要是引导小儿下床活动为主，很多家属及小儿担心下床活动会导致手术切口撕裂，且会带来疼痛的困扰[12]。所以，借助多种方式鼓励小儿使其精神层次受到肯定，再结合吹泡泡方式分散小儿视觉注意力，且该训练手段能锻炼其肺功能水平。通过引导小儿跟随气泡飘动的方向行走，不仅能转移注意力，且能达到预防肠粘连的目的。通过鼓励小儿观看窗外风景，可以有效地分散视觉注意力，达到缓解痛感目的。

3.2.2创造舒适的休息环境对减轻疼痛有着重要的作用舒适的休息环境可让小儿免受外界不良环境的刺激，保持较为舒适的身心状态，从而减轻小儿术后疼痛。在术后0～8 h麻醉药物的药效会逐渐减弱[13]，疼感加剧，而较佳的睡眠环境有助于小儿机体恢复正常的生物钟状态，让小儿在休息过程中度过疼痛敏感时期。在术后24 h后可以让小儿适当的进行下床活动，病室环境允许的情况下可以相应增加扶栏，开放病室门及减少室内障碍物，以减少不良刺激因素对小儿造成影响，对术后痛感的自然减退起到一定的作用。

3.2.3恰当的护理干预能够减轻疼痛程度在每次体位变换时，应告知小儿该体位的优缺点，并以动漫结合口授的方式确保小儿能够理解。一旦小儿知晓体位变换的优点后，能增加其治疗依从度。在术后0～8 h，通过指导小儿取屈膝位及去枕平卧位，能有效降低术后头痛发生率，通过双腿屈膝位能有效降低腹部切口张力，进而缓解痛感[14]。待术后8 h后，通过抬高床头的方式，使小儿取半坐卧位，有助于其下肢功能的活动，且能促进肛肠排气及食物摄取。待术后24 h后，通过及早鼓励其早期下床活动，能避免肠道粘连发生几率，有助于其疼痛程度的改善。

3.2.4倾诉有助于紧张情绪的缓解沟通是拉近护患关系的润滑剂，尤其对于儿童期小儿来说，必备的交流不可或缺，它能引导小儿诉说自己对疼痛的看法，多多鼓励患儿询问不明白的问题。另外，采用口头表述或者赠送小礼品的方式，能有效强化小儿正面积极的行为表现，这对于其治疗依从性的提高大有助益。

4 小 结

阶段性护理干预措施作为一种非药物干预的有效手段，具有经济成本低及无不良反应的优点，护士可在无医嘱的前提条件下开展。借助转移注意力、营造舒适休息环境及体位改善的手段，能有效减轻小儿的疼痛程度。本研究中，术后0～8 h内两组小儿疼痛程度方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，考虑到该时期内的小儿麻醉药物血药浓度较高，部分小儿尚未完全清醒，而践行的护理策略相较于其他时间段来得少。故此，在今后的研究中，建议增加样本量，并缩小疗效评估周期，从而继续探究缓解小儿疼痛感知的有效方案，最终呈现出更佳的护理成效。