脑积水儿童粗大动作训练个案研究

汤青青 惠 圣

（淮北师范大学教育学院 安徽淮北 235000）

一、问题提出

在我国，特殊儿童粗大运动的发展及干预研究主要集中在脑瘫儿童的康复训练上。冯高起等采取随机分配的方法将学龄脑瘫儿童分为对照组和实验组，以研究康教结合对其粗大运动发育和生活能力的影响。结果发现，采用康教结合对学龄脑瘫儿童进行干预，能有效提高学龄前脑瘫儿童的粗大运动功能和生活能力[1]。沙莉莉使用个案干预法对脑瘫儿童的言语和运动进行干预训练，结果显示，个案在语言和运动方面的能力得到显著提高[2]。然而，教育和康复训练方面针对脑积水的研究相对较少，其治疗方法单一且主要集中在在医学领域，如喻厚丰等的脑室腹腔分流术[3]，是通过手术进行脑脊液的引流从而控制脑积水量，控制病情。

脑积水（hydrocephalus）是指脑脊液生成或循环吸收过程中发生障碍，导致脑脊液过多造成颅压增高、脑室扩大的疾病。在运动方面，脑积水儿童通常会表现出功能障碍，如粗大运动和精细运动发展迟缓。动作的发育迟缓，导致儿童的生活自理能力低下，不利于儿童融入社会，同时也为家庭增添了负担。此外，由于运动方面的缺陷，脑积水儿童会产生自卑，害怕社交等心理问题。因此，为了帮助脑积水儿童更好的融入社会生活，增强自信心，减轻其家庭负担，对脑积水儿童进行针对性的动作训练就显得尤为必要。

二、研究方法

（一）研究对象。小白（化名），男，8岁，患有脑积水、癫痫和轻度智力障碍。出生时便患脑炎，住院20 多天后好转出院。2岁半时再就医，诊断为脑积水，没有做引流手术。经神经内科医生回馈，部分脑区存在钙化和萎缩现象。右眼视力与左耳听力较差，未进行视力检查和听力检查。（通过观察判断）其动作发展明显落后于普通儿童。表现为，平衡能力差、肢体协调能力不足、力量控制不够、发力过大或不足。个案目前在机构接受中班教育。个案的日常社交活动较少，主要是同父母在家游戏或跟随外公外婆去社区散步玩耍，他最喜欢的游戏活动为扑克牌游戏，喜欢吃糖等小零食。

（二）研究工具。采用台湾学者林丽英编制的《学前发展性课评量侧面图》，其粗大动作领域包括四大部分：姿势控制；转换姿势；移动能力；简单运动技能。每一部分又细化为十几个小项目，姿势控制包括头部控制、头部转动、肩部控制等14个项目；转换姿势有趴睡至仰躺、仰躺至趴睡、山躺至站等12个项目；移动能力包括左右翻滚、匍匐、爬行等14个项目；简单运动技能则有跳床、丢接球、荡秋千等10个项目。

（三）评估结果。正式干预训练前，让个案在我校感觉统合训练室里自由活动，教师在一旁录像观察。通过现场观察及录像分析，以《学前发展性课评量侧面图》量表为依据，记录评估个案粗大动作发展状况。本阶段为期两周，每周一次，每次两小时。主要内容为观察并记录个案的运动能力与状况。个案在感觉统合训练室里自由活动，活动的内容包括蹦床，篮球抛接，羊角球，套圈等。在个案自由活动时不给予任何指导与帮助，结束后根据所得数据绘制评估表（见表1）。

表1 个案粗大动作测评结果

通过表1可知，个案在姿势控制和移动能力方面得分较高，分别为45/56，35/56,转换姿势与简单运动技能方面得分较低，分别为26/48,14/40,主要表现为站姿跪姿间转换困难，不能沿直线跑动，四肢运动显得笨拙，协调能力差。

（四）方案设计。

1.训练目标。根据《学前发展性课评量侧面图》和日常生活活动能力评估情况制订训练计划,由个案家长将个案送至我校感觉统合训练实验室进行针对性的动作训练。个案干预训练的主要内容是姿势转换和简单运动技能，通过指导训练以及相应方法的辅助，使个案能够正确有效的完成站姿-跪姿-站姿转换、站姿-跪姿-坐姿-站姿转换、篮球抛接运动、骑羊角球跳跃运动以及套圈运动五项运动（具体目标见表2）。

表2 个案训练目标

简单运动技能少许反映无反应无反应能在少许协助的情况下完成篮球抛接运动能够对骑羊角球跳跃运动有部分反映能够对立定套圈有部分反映

2.训练过程。此次干预训练为期13 周，共分为3 个阶段。包括训练前评估（2 周）——训练实施（10 周）——训练后评估（1周）。训练前评估与训练实施每两周收集1次资料，训练后评估收集1次资料，共计7次。干预期和干预后资料收集的方法为每项动作训练完成后，记录连续5次个案动作得分。之后，根据收集的资料绘制个案粗大动作发展状况图。

3.实施训练。训练内容为转换姿势和姿势控制两部分，共有5 个项目，分别为站姿-跪姿-站姿转换练习，站姿-跪姿-坐姿-站姿转换练习，篮球抛接运动，骑羊角球跳跃运动，立定套圈训练。每个项目训练时间为两周，每次训练前都进行热身运动，热身运动主要是个案跟随指导教师伴随音乐做相应的动作，如跟随《拍拍与敲敲》音乐，指导个案跟随节奏快慢做出相应动作。在进行下一个项目训练前都要复习上一个项目训练内容。训练时由指导教师训练为主，并交给家长相应的训练方法，以便个案回家后由家长指导训练。为了达到较好的训练效果，训练过程中指导教师可以根据个案的表现及反应做出奖励或惩罚，丰富训练内容并达到强化训练的效果。训练时以扑克牌、拔萝卜等游戏和零食作为强化物。在进行较难项目的训练时，采用塑造和渐隐的方式引导个案进行粗大动作分解训练。此次个案干预训练的时间从2017年3月4日开始到2017年6月9日结束，为期3个月。在这3个月中，个案因生病和天气状况停止训练2—3次，其余时间为正常训练时间。训练情况见表3。

表3 干预期个案动作完成情况

4.训练后评估。通过指令和部分协助指导个案做以上动作，观察并记录个案动作完成情况。经过五次观察，个案动作完成情况如下表4。通过对表4的观察与分析可知，个案动作完成的得分率在50%及以上。因此，相比干预前可知，个案的粗大动作训练对于个案是有效的。

表4 追踪期个案动作完成情况

三、研究结果

根据训练后个案完成动作的表现，记录训练后个案粗大动作发展状况，表现如下：姿势控制部分得分51/56；转换姿势部分得分41/48；移动能力部分得分54/56；简单运动技能部分得分32/52。由于不同项目个案能力发展有差异，因此训练项目的目标不同，为使不同项目评分标准一致，将个案干预期和追踪期的得分都与各项内容总分相除，得到标准一致的得分比。通过单因素方差分析得出干预前、干预期、干预后的比较结果为F(2，14)=81.83，p＜0.05。事后检验发现，干预前显著低于干预期，p=0.00；干预期显著高于干预后，p=0.81；干预前显著低于干预后，p=0.00.

四、讨论

根据训练观察结果绘制训练前后个案粗大动作发展对比图（见图1），个案在姿势转换和简单运动技能方面有明显进步，主要是由于这两类动作对环境要求较小，个案在训练室以及家中都可以进行完整的动作训练，训练效果较好。但是个案在骑羊角球运动中进步不大，其主要原因是骑羊角球运动对于个案的平衡能力以及腿部和腰部力量要求较高，这说明个案的平衡感和腿部腰部力量仍需要加强训练。同时，个案在套圈运动中其动作能够达到要求，但准确性不高，可能是由于个案右眼视力问题导致。在所有训练项目中，个案在篮球抛接运动的训练中进步最大，根据个案在训练过程中的情绪表现猜测，可能是因为篮球抛接运动至少需要两人参与，在多人参与的运动中个案会表现出更大的兴趣。此外，将零食和他喜欢的扑克牌游戏作为强化物，并且采用塑造和渐隐的方法，对于促进个案粗大动作发展具有重要的作用。强化物的使用能增加个案兴趣，塑造和渐隐法可以降低个案学习每个动作的难度，减少任务失败带来的消极情绪和自卑感。因此，在个案训练过程中不能仅仅关注个案的动作完成情况，更需要关注个案在训练过程中表现出的情绪及相应的反应，从而改进训练过程中的内容、要求和方法，以促进个案得到最大程度的发展。

图1 训练前后个案粗大动作发展对比图

五、反思

（一）影响因素。在为期3 个月的训练过程中发现有以下因素影响训练：首先，训练时间不充足。由于个案家住市区，平常个案需要进行基础文化知识的学习，只能每周六由家长开车带到我校（在郊区）的训练室进行训练，周日休息。训练的时间较少，大部分巩固练习需要依靠家长在家对儿童进行练习，练习的质量得不到保证。其次，训练的连续性得不到保证。个案自身状况，家长原因以及天气状况都会影响到训练活动的连续性，训练的中断也会影响训练效果。再次，个案自身情绪的影响。小白的毅力较强但是受挫后容易放弃。如果训练的难度大于他能够达到的水平，他就不愿意配合，干预前期没有考虑到这个问题，使得前期的训练大大的打击了个案的信心和积极性。同时，个案容易兴奋，难以控制，导致训练延误。最后，训练环境的影响。训练的场所为我校特教楼的感觉统合训练室，训练室中类型多样的训练设备容易使个案分心，不能集中注意力进行粗大动作方面的训练。

（二）改进建议。针对训练过程中出现的问题，提出以下改进建议：第一，送教上门。对于训练时间的不足和中断的情况，建议可以每周六由家长送至有专业设备的训练室进行训练，周日由训练教师进行送教上门服务，在个案家中进行巩固练习，但是练习的强度和次数要减少，保证个案有充足的休息时间。第二，针对个案的情绪问题，应当在制定训练计划前就了解并掌握个案会出现的情绪问题，以提前制定干预策略。在训练过程中出现的新的情绪问题，需要将其详细记录下来，不断调整训练方案和训练要求，如个案在进行难度较大的训练受挫时，则应当根据个案在训练过程中表现出的能力状况及时调整训练项目的难度，并辅助其他鼓励措施增加个案的信心和兴趣。第三，针对环境干扰问题，首先采取的策略是避开环境的干扰，但是考虑到在空旷的环境中个案没有训练的兴趣，所以我们需要综合利用感觉统合训练室中的各项工具，如沙包可以作为篮球抛接运动的延伸练习。大笼球可以作为个案训练后进行身体放松的按压工具。这样就使得粗大动作干预训练工具以外的工具成为强化和吸引个案进行训练的重要道具。此外还需要同指导老师、家长沟通与交流，及时了解个案的生理和心理状态，保证训练连续有效的进行。