神经脊髓炎谱系疾病和多发性硬化患者疼痛特点的对比研究

周晶，付红梅

(川北医学院附属医院神经内科，四川 南充 637000)

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一组免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，该病反复发作可造成累积性神经功能缺损，严重影响患者的日常生活、社会活动[1]。疼痛也是 NMOSD 患者常见症状之一[2-3]，可以发生于疾病的早期 ，甚至可以是首发症状[4]，但临床上常常容易忽略，特别是轻度疼痛患者往往不能及时有效发现及治疗。随着患者对生活质量的要求逐渐提高，疼痛问题越来越引起大家的重视。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)患者疼痛也较常见，研究显示MS患者诊断时有40%～65%，甚至高达86%的患者出现疼痛[5-7]，但临床上NMOSD的疼痛有时很难从症状上与MS鉴别，常常误诊，且没有得到合适的关注[8]。目前国内对于NMOSD患者疼痛的研究极少。为进一步认识NMOSD的疼痛特点，本研究回顾性分析总结NMOSD患者的疼痛特点，并与MS患者的疼痛特点进行对比分析，以提高临床对NMOSD及MS患者疼痛的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性调查2014年1月至2017年12月在川北医学院附属医院神经内科就诊的NMOSD患者32例及同期就诊的MS患者35例。其中NMOSD患者，男性5例(15.7%)，女性27例(84.3%)，年龄22～71岁，平均(38.8±12.5)岁，病程0.2～13年(中位数0.7年)；MS患者，男性11例(31.4%)，女性24例(68.6%)，年龄25～68岁，平均(41.5±16.1)岁，病程0.1～15年(中位数1.1年)。

1.2 病例入排标准

NMOSD 患者均符合2015年国际IPND制定的NMOSD诊断标准，MS 患者均符合2010年Mc Donald修订版诊断标准[9]。排除标准：(1)恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者；(2)有精神症状、认知功能障碍、听力损害等影响疼痛判断的患者；(3)有脑出血、脑炎、脑肿瘤等继发性疼痛患者。收集的内容包括疼痛的部位、性质、严重程度分级、发作频率、持续时间、伴随症状、头部及脊髓MRI资料。

1.3 研究方法

对比分析NMOSD 和MS 患者的临床资料，采用数字疼痛强度量表(numerical rating scale，NRS)进行疼痛程度评估，疼痛程度用0～10分表示，1～3 分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛和7～10分为重度疼痛，患者根据自己疼痛程度选择相应的数字。对比两组疼痛程度、起病部位、疼痛性质、持续时间、MRI病变部位、治疗情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 NMOSD和MS患者基本病例资料比较

NMOSD患者男女比例约1∶5，所有患者中疼痛患者22例(68.8%)，MS患者男女比例约1∶2，疼痛患者11例(31.4%)，两组患者性别、平均年龄及病程差异无统计学意义(表1)。

2.2 NMOSD和MS患者疼痛情况分析

NMOSD患者疼痛发生率为68.8%，明显高于MS患者的31.4%(P=0.002)，NMOSD患者疼痛以中度疼痛为主，其次为轻度疼痛和重度疼痛，而MS患者以轻度疼痛为主，其次为中度疼痛，而重度疼痛较少。NMOSD患者的中度和重度疼痛比例明显高于MS患者，且差异有统计学意义(72.5%vs.36.4%,P=0.044)。疼痛性质方面，痛性痉挛比例NMOSD患者略高于MS患者，但差异无统计学意义(P=0.602)。

疼痛部位方面，NMOSD患者主要为肢体疼痛(占50%)，下肢多于上肢，其次为躯干和头颈部，而MS患者主要为头部疼痛(占63.6%)，其次是肢体和躯干。

表1 NMOSD和MS患者临床及影像学资料[n(%)]

*注：a表示中度与重度疼痛发病率比较。

2.3 NMOSD和MS患者神经受累情况比较

NMOSD患者视神经受累显著多于MS组(87.5%vs.25.7%,P<0.001)。NMOSD患者中，31例完成脊髓MRI检查的患者(1例未做)，脊髓均出现疾病受累，大部分患者受累脊髓节段≥3(81.2%)，颈髓受累最多(37.5%)，其次是颈髓合并胸髓(34.3%)，再次是胸髓(18.8%)。而MS患者的脊髓受累比例更低(28.6%，P<0.001)，主要为颈髓、其次为胸髓，且脊髓病变节段数量绝大多数小于3节。脑神经受累方面，MS患者略高于NMOSD患者，但无统计学意义。NMOSD患者脑干受累更常见，而MS患者脑室旁受累更常见。而脑和脊髓同时受累的患者数，NMOSD组明显高于MS组(P=0.019)。典型病例图片见图1。

2.4 NMOSD和MS患者疼痛治疗情况

疼痛治疗方面，两组患者治疗常用药物为解热镇痛药、卡马西平、加巴喷丁、曲马多，常配合甲钴胺、维生素B1治疗，用药方面未见显著不同。

3 讨论

疼痛是NMOSD和MS患者常见症状[10]，其对生活质量影响较大[11]，但因部分患者疼痛程度较轻且临床重视不够，常被忽略。本研究显示高达68.8%的NMOSD患者存在疼痛，与Zhao等[12]的62%的报道相近，而本研究显示仅31.4%的MS患者有疼痛症状。NMOSD患者较MS患者更容易发生疼痛，与Qian等[3]和孙庆利等[13]的报道一致，分析可能原因为NMOSD脊髓损害较MS更常见及更严重[3]。既往研究报道MS患者诊断时疼痛发生率约40%～65%，也有研究[14]报道约2/3的MS患者会出现疼痛，甚至有疼痛率高达86%的报道[5-7]，最近的研究显示MS疼痛的患病率为42%[15]，而本研究中MS患者的疼痛比例约31.4%，低于多数研究报道，考虑主要与医生重视程度不够有关，医生主要关注患者的残疾，对疼痛存在一定程度的忽略，部分疼痛被误认为由患者焦虑抑郁障碍所导致的躯体形式障碍所致，其他原因考虑与样本量、不同人种、疼痛阈值、患者生活质量要求高低等多种因素有关。

疼痛程度方面，本研究显示，NMOSD 组的重度及中度疼痛率为72.5%(略高于Zhao等[12]的报道)明显高于MS组(36.4%,P=0.044)。而国内孙庆利等[13]报道两组间轻度疼痛与中重度疼痛差异无统计学意义，需要后续更大样本量进一步研究。疼痛程度与其他因素的关系方面，Zhao等[12]研究显示，NMOSD和 MS患者的疼痛程度与年龄、病程、发作次数及水通道蛋白4的表达并无明显相关性。MS患者疼痛程度方面，本研究最高达到9.0分，Seixas等[5]报道葡萄牙人最高(6.7±1.8)分，而伊朗人等最高报道可达(8.6±1.3)分，分析可能是伊朗人的疼痛程度更高或者疼痛阈值更低[8]。而本研究中MS组中重度疼痛患者仅4例(占36%)，低于Shahrbanian等[15]的60%严重疼痛的报道，尽管MS疼痛发生率较低，但疼痛严重程度可能较高，MS疼痛与较高的抑郁，焦虑，睡眠问题和认知缺陷水平相关，而且疼痛患者比非疼痛患者更容易导致残疾的发生，因此需要加强识别疼痛原因并寻找有效治疗方法。本研究与其他研究的差异考虑与样本量较小，且疼痛是一种主观体验，其分数可能会受到记忆扭曲、回忆偏差和反应转移等多因素影响有关。

疼痛部位及神经受累方面，Kanamor等[4]报道NMOSD患者疼痛部位主要为胸部、四肢、背部，且疼痛部位与病变脊髓节段有关[16]。本研究显示，患者疼痛部位与神经受累部位和节段相吻合。NMOSD患者中，疼痛主要为颈胸部，其次为肢体，相应脊髓受累情况为颈髓受累最多(37.5%)，其次是颈髓合并胸髓(34.3%)，再次是胸髓(18.8%)，虽然脑部受累比例不低 (46.9%)，但有头痛症状的患者并不多(9.1%)。MS患者方面，研究显示头痛最多见[12]，其次为背部[5]，Drulovic等[17]亦报道头部疼痛常见，其次为肢体，最近Ghajarzadeh等[8]研究显示MS患者有40.9%的经受每月1～3 d的疼痛，疼痛部位上肢 (52.3%)、头部(18.2%)、下肢(18.2%)，跟ShayestehAzar等[18]报道结论一致。本研究亦显示，MS患者主要为头颈部疼痛，其中头痛以颞部和枕部常见，疼痛性质以搏动性疼痛和痛性痉挛为主，与刁晓君等[19]研究一致。本研究头颈部疼痛占63.6%，其次为肢体、躯干，与孙庆利[13]和Drulovic等[17]的报道一致，但与Ghajarzadeh[8]和ShayestehAzar等[18]报道不一致，后者上肢的疼痛比例较高，需要进一步研究讨论。另外本研究还显示NMOSD大部分患者受累脊髓节段≥3(81.2%)，而MS患者脊髓病变节段数量绝大多数<3节，与孙的报道类似[12]。脑神经受累方面，MS患者略高于NMOSD患者，但无统计学意义。NMOSD患者脑干受累更常见，而MS患者脑室旁受累更常见。而脑和脊髓同时受累的患者数，NMOSD组明显高于MS组(P=0.019)。

对于疼痛的治疗方面，痛性痉挛可选用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林或巴氯芬等药物。而慢性疼痛患者可应用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等抗抑郁药[20]。研究显示药物治疗后有75%的MS患者疼痛可以缓解[8]。有本研究中患者实际运用较多的药物为非甾体类解热止痛药、加巴喷汀、卡马西平等药物，绝大多数患者疼痛症状能改善，但也有个别患者在爆发痛时使用了阿片类止痛药物如吗啡缓解临时症状。Qian等[3]研究认为与MS患者相比，NMO患者使用处方止痛药更频繁，通常需要超过1种药物，但其似乎很难通过药物干预控制。未来的研究应评估有效性的多学科和多模式的疼痛管理方法。而本研究中两类患者的止痛用药情况本研究未发现显著差异，考虑与样本量较小及入组者的病变严重程度有关。

总之，研究显示 NMOSD 患者的疼痛发生率很高，疼痛部位及受累神经等与MS患者疼痛情况存在诸多差异，临床上应重视两组患者的疼痛共性与个性，注意诊断与鉴别诊断。而目前对于疼痛发生的机制以及疼痛相关的危险因素、治疗手段等方面的认识仍非常有限，需要进一步行多中心大样本的研究来深入探讨，从而加深对疾病的认识指导临床诊治。