医生群体医疗职业风险感知的质性研究

■ 高 聪 于丽玲

医疗职业具有高风险特点，医生在医疗工作环境中时刻面临着各种各样的风险，而医生对医疗风险感知水平的高低可能会引发不同程度的工作满意度降低、压力增加及损害身心健康等一系列问题。因此，本研究通过质性访谈方法，从临床医生的角度全面收集其对身体功能风险、职业暴露风险、经济风险、社会心理风险、组织因素风险和时间风险等医疗职业风险事件的感知信息，并通过对所收集信息的整理、分析和归纳，了解医生对医疗职业风险的认知现状，为今后拓展医疗职业风险感知研究提供支持，同时为医院管理者在设计有效的医务人员职业风险应对策略方面提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用随机抽样方法，于2018年1～2月选取北京市1所二级医院不同科室及不同职称的医生分别进行访谈。纳入标准：①工作年限＞2年；②自愿参加本次研究并积极配合。本研究共访谈了15名医生，访谈对象基本情况：年龄34～58岁，平均（41.00±7.75）岁；工作年限为7.5～36年，平均（17.95±8.66）年；学历为本科10人，硕士研究生5人；所在科室包括检验科、骨科、胸外科、耳鼻喉科、肿瘤科各1人，普外科、心内科、消化科、ICU、神经外科各2人。

1.2 资料收集

本研究采用质性研究中的现象学研究方法，以半结构化访谈的形式实施。访谈内容包括：①医生在医疗过程中经历印象深刻的风险事件；②医生对于职业风险因素的界定；③对于与职业相关其他风险因素的感知；④医生对医疗职业风险给生活和工作带来影响的感知。在访谈开始前会向访谈对象就本次研究的目的进行说明，访谈时间控制在40分钟左右。

1.3 资料分析

访谈结束后整理访谈资料和录音，对录音进行逐字逐句的转录。通过Nvivo软件对转录后的访谈录音资料进行整理。Nvivo是由美国QSR公司设计开发的一款质性数据分析软件，是质性研究经常用到的一种研究工具和分析方法[1]。

2 结果

本研究使用Nvivo软件对访谈资料进行整理，并在此基础上做出医生医疗职业风险感知的节点系统结构表（表1）。其中节点名称指对访谈资料进行编码之后凝练出来的主题，材料来源指含有该节点的访谈材料数量，参考点指该节点内容在所有访谈资料中出现的次数。

2.1 医疗职业风险各维度分析

医疗职业风险各维度分析详见表1。

表1 医生医疗职业风险感知的节点系统结构

2.2 主题1：对“身体功能风险”的感知

2.2.1 工作负荷比较重。14名医生认为医院工作强度大，工作负荷重对身体功能的影响很大。相关研究表明，大部分医生都在超负荷工作，且会影响医生的生理机能、工作主动性和职业生命质量[2]。其中最突出的就是对医务人员的身体健康产生了不利的影响。一位主任医师提到，我们经常熬夜导致衰老、健忘、乏力，处于一种不清楚、疲劳、亚健康的状态。

2.2.2 患者或患者家属的攻击。9名医生认为患者或患者家属的攻击对身体功能造成的风险很大。医院中有时会发生患者把不良情绪转移到医生身上或不配合治疗等情况，甚至有的患者还会使用言语或肢体暴力等方式对待医务人员。这些不良事件的发生，使得医生在工作中面临着不可预知的工作风险，不仅会对医生的人身安全和心理造成不良影响，还会严重影响医生的工作积极性[3]。访谈中一位主治医师说道，医患关系现在比较紧张，患者不理解医生，会有过激的行为，我们经常受到辱骂等不尊重的对待，患者也会有动手的情况。

2.3 主题2：对“职业暴露风险”的感知

2.3.1 锐器伤。9名医生认为手术过程中的针刺伤会给身体带来损伤等不良影响，如果针刺伤沾染到患者的血液，则存在感染的风险，有时甚至直接通过皮肤接触引起感染。访谈中也有医生提到，在医疗操作过程中发生的针刺伤和刀刺伤很容易引发感染。因此，针刺伤不仅影响医生的身体健康，也会对其心理产生较大的压力，医生们普遍担心因此感染上血源性传染病[4]。

2.3.2 物理化学性危害。7名医生认为在治疗的过程中，X线、CT等电离辐射会对机体造成一些损伤。医生在实施治疗的过程中，如X线会对四肢和面部产生辐射，辐射带来的危害包括皮肤损伤、造血障碍、白细胞减少、生育能力受损等[5]。访谈中一位医生提到，在做介入治疗时会受到放射线和X线的影响，会对身体功能造成一定程度上的危害。此外，有3名医生认为化学试剂也会对身体造成不良的影响。访谈中一位医生表示，化学消毒剂和固定剂会经常接触，因为会去取活检，这些东西都要放到福尔马林液体里面，才能送去活检。

2.3.3 生物性危害。10名医生认为在治疗传染病患者的过程中，会经常担心被感染，也怕把这些疾病传染给家人。访谈中一位主治医师提到，在治疗艾滋病、梅毒、性病、乙肝和结核等患者的过程中，会非常担心自己受到感染。也有医生提出，一些感染主要是发生在重症加强护理病房，重症加强护理病房跟普通病房不一样。由于环境的污染以及疾病的合并症相对复杂，甚至患者呼吸的气体里面的一些肿瘤物质，也都会给人体造成危害，医生所承受的暴露物质究竟有哪些，可能自己并不清楚，这让我们很担心。

2.4 主题3：对“经济风险”的感知

10名医生认为经济方面收入较低，对生活造成了一定的压力。访谈中一位主治医师提到，付出与回报不成正比，值夜班的收入太少，经济压力很大。研究表明，医务人员工作的消极性很大程度上来自付出与回报不成比例，高工作量和低收入的巨大落差为一线医务工作者带来了很大的压力[6]。

2.5 主题4：对“社会心理风险”的感知

2.5.1 治疗患者疾病的压力。14名医生认为在治病救人的过程中，注意力需要高度集中，需要时刻关注患者病情症状的变化，这都给他们带来了较大的心理压力。在诊疗过程中，需要医生对疾病进行全方位的考虑，以保证患者的疾病得到正确诊断。访谈中一位主任医师提到，在对患者诊疗的过程中，会担心延误患者病情，也会随时考虑是否漏诊，尤其担心漏掉重大疾病，而当在治疗过程中出现医疗风险事件时，医生也会不断自责，心理压力很大。医生认为抢救患者给自己带来的压力不能用言语表明，内心会充满焦虑，精神会高度紧张。除此之外，经常面对生老病死，也给医生带来了一种低成就感和压抑感，医生会出现自我消极的评价，情绪会变得低迷，工作体验和成就体验都会随之降低。

2.5.2 患者或患者家属的不理解。14名医生认为患者的不理解给自己带来了很大的压力，患者的不信任对医生的态度和行为产生了消极影响，医生会变得过分谨慎和消极，会出现经常担忧和自保的态势[7]。现在的社会环境不允许医生失败，失败之后患者就会责备医生，很少会站在医生的角度去思考问题。这是目前让很多医生觉得最困惑以及不敢放手诊治的一个重要原因。访谈中一位主治医师提到，主要还是患者不能理解医生，认为医生有义务把病都治好，忽视客观情况。

医生认为经济方面的处罚影响较小，而患者的不理解对医生开展治疗的信心则会影响很大，因此医生会为了保护自己，在治疗或施术过程中避免冒风险，做事会谨小慎微。但治疗疾病的方法需要创新，只有在不断成功与失败中总结经验提高技术，这样才能更好地为患者服务，这才应该是医生成长的正确途径。

2.5.3 家人的不理解。14名医生认为没有照顾好家庭，对家人感到很愧疚，同时家人的不理解也形成了无形的压力。另一方面也有医生认为工作太忙，没有时间组建家庭。访谈中一位主治医师提到，医生会经常顾及不到家庭，家人有时会感到不满。另一位主治医师也提到，医疗行业确实很累，大部分时间都待在医院，没有时间去寻找伴侣。

2.5.4 社会舆论带来的压力。14名医生认为媒体不恰当的报道以及社会大众对医生过高的要求都不同程度地加重了医生的心理压力。访谈中一位主治医师提到，一些伤医事件的片面报道造成了社会大众对医生的负面评价，导致部分社会大众对医生形象和现阶段就医环境形成了错误的认知。部分媒体在报道新闻时，并不能完全真实地反映医患关系，而是通过框架来选择能获得公众关注的事件或事件的部分[8]。访谈中医生都表示现在的社会大环境不允许医生有低谷的存在，只准成功，不许失败，对医生的高要求给他们带来很大的压力。同时由于社会对医生的认可度不够，让医生觉得职业评价很不公平，大部分医生都表示他们内心很委屈。

2.6 主题5：对“组织因素风险”的感知

2.6.1 晋升带来的压力。9名医生认为晋升是自身压力的一个重要来源。目前的医生队伍越来越重视培训、个人的发展和晋升的机会，而且大部分医生对现在的晋升制度不太满意[9]。访谈中一位医生提到，医生晋升职称的压力比较大，医院对晋升的要求也越来越高，医疗、教学和科研缺一不可，如果某一方面不是很擅长，有可能晋升上就会遇到一定的阻力。一位主治医师也提到，卫生主管部门给的名额比较少，医生职称晋升压力非常大，部分科室就有人员积压。

2.6.2 科室人员结构不合理。6名医生认为科室人员结构不合理。这种结构上的不合理表现在人员不足和人员过多现象同时存在。访谈中一位医生提到，科室人员严重不足，工作量很大，我们都在超负荷运转。一位主任医师也提到，一方面人员肯定不够，工作量变得更大；另一方面，科室没有做到工作定位，导致部分医生没有做到尽职尽责。除了人员不够的情况还会出现人员配备过多的情况。访谈中一位医生也提到，科室人员配备过多，人员分配的不合理引起做事效率不高。

2.7 主题6：对“时间风险”的感知

14名医生认为休息时间的匮乏给自己的身体、工作以及生活带来了比较大的影响。医生工作量很大，急诊及手术多，经常连续几天都在值夜班，休息时间无法保证，对身体影响比较大。除此之外，没有时间享受生活也给医生带来了很大的困扰。访谈中一位主治医师提到，医生经常加班无法顾及家庭，需要家人的理解和支持，同时还需要占用业余时间做科研。也有医生提到，由于大量时间都与患者在一起，没有时间享受多元化的生活，生活质量不高。

3 讨论

根据访谈资料的分析发现，在所有的职业风险维度中，社会心理风险所占比重最大，其次是身体功能风险，之后是职业暴露风险和组织因素风险，最后是经济风险和时间风险。

3.1 社会心理风险维度中医生感受到的风险主要源于患者

在社会心理风险维度中，医生感受到的医疗职业风险由大到小分别为患者或患者家属的不理解、治疗患者疾病的压力、社会舆论的压力、家人的不理解。说明医生感受到的医疗职业风险集中在患者。随着生活水平的提高，患者越来越注重就医体验，维权意识也在增强。但是由于部分患者缺乏相关医学知识，对医生的一些医疗行为不理解，就会催生医疗闹剧，这样就会使医生在治病救人的过程中如履薄冰[10]。大部分患者还不能理解医生，忽视客观情况认为医生有能力治愈所有疾病，且患者不信任医生的境况在短时间内很难化解，医生承担着沉重的心理压力。

3.2 身体功能风险维度中医生感受到的风险主要源于工作负荷

在身体功能风险这个维度中，医生感受到的医疗职业风险绝大部分来源于工作负荷，医生长期在高强度的工作环境中，身体各方面的功能会受到影响。大部分医生长期值夜班，生物钟被打乱，引起内分泌失调，免疫功能下降，需要很长时间调整。同时由于超负荷的工作量，难急诊手术众多，无法保证休息时间。相关研究表明，三甲医院中85%以上的医生每天工作时间超过8小时，30%以上的医生每天工作时间超过10小时，除了每天工作时间之外，加班、夜班也是工作常态，因此，会导致医生身体功能受损、增加相关疾病的发生率，甚至会导致过劳死[11]。

3.3 职业暴露风险和组织因素风险分析

职业暴露风险和组织因素风险节点所占比重相同。其中，在职业暴露风险这个维度中，医生感受到的医疗职业风险绝大部分来自于锐器伤，这与之前的研究所得结果一致[12]。在组织因素风险维度中，医生感受到的医疗职业风险绝大部分来自于晋升带来的压力。本次访谈的医生平均年龄为41岁，属于中青年医生。此年龄阶段的医生事业刚刚起步，平时承担的临床工作量大，基本上每天24小时都在临床，而晋升对科研的要求又较高，课题、论文和临床缺一不可，因此职业发展要求给青年医生造成较大压力[13]。

3.4 经济风险和时间风险分析

经济风险和时间风险节点所占比重相同。医生感受到的经济风险和时间风险所占比重偏小，是因为医生所感知到的风险绝大部分来自社会心理和身体功能等与心理生理有关的方面。在经济方面，大多数医生认为收入可以维持生活，但会认为付出与回报不成正比，有一定程度上的心理不平衡。

医生感知到的时间风险也很大，只是由于访谈中提到的频率少，因此在编码的过程中可选取的节点较少，分析结果就会显示时间风险所占比重较少。然而在访谈中，几乎每个医生都提到没有时间享受生活，甚至和社会产生了脱节，缺乏获得感和归属感。与此同时，由于经常加班，没有时间照顾家庭或组建家庭，大多数医生都认为生活质量不高，在生活中缺乏愉悦的情绪体验。

3.5 不同工作年限的医生对医疗职业风险感知的侧重点不同

通过对访谈资料分析，发现工作年限为7～15年的医生感受到的医疗职业风险主要集中在晋升上。他们会重视个人发展与业务培训，会期待更好的工作环境和晋升机会[14]，但职称与课题、论文、临床等相关，医生由于大量的时间都是与患者在一起，可用于科研的时间就会很少，因此晋升给医生带来较大压力。工作年限为15年以上的医生感受到的医疗职业风险更多集中在患者，由于他们的医疗经验更为丰富，医术水平相对较高，患者对他们的要求和期望也会越高，对有资历的医生比较依赖，如果医患关系处理不当，容易引发医疗纠纷[15]，因此工作年限较长的医生感受到的风险更多集中在患者。

4 建议

4.1 从医生层面

医生应该准确把握自身的风险感知水平及影响因素，并正确判断和掌握职业中的各种风险，对风险管理及应对的相关研究与方法保持积极学习的态度，提高风险防范意识，加强识别和规避风险的能力。同时，随时积累心理学的相关知识，学习应用心理学的方法和技巧去调适压力、缓解不良情绪、改变消极的认知方式，培养良好的心理素质。

4.2 从医院管理层面

在组织因素风险中还包括领导不理解和医院管理不完善两个维度。表明部分医生认为领导的不理解和医院相关制度不完善给自己带来了困扰和压力。医院中部分领导不适宜的领导方式、科室人员结构制度的不合理，都会给医生的工作造成一定阻碍，会降低医生的工作效率，同时也会增加医生的心理压力。因此，医院也应从管理层面积极开展职业风险识别和防范培训，拓展医生获取风险知识的渠道。其次，医院也可以通过实施科学弹性的排班制度，完善科室人员结构制度，优化诊疗流程等途径，减少医生的非诊疗性工作，给医生创造良好的工作环境，提高医疗职业风险管理的质量。最后，医院应常规性开展心理健康相关讲座，并为医生提供定期沟通的机会，便于交流心理调适技巧，强化医生的心理健康维护系统。