抗MDA5抗体阳性皮肌炎患者合并间质性肺疾病的临床预后因素分析

王洁蕊，舒荣，石慧婧，刘白鹭，李娜，杨文芳，胡玉琴，韩依轩

皮肌炎（DM）是一种以肌肉和皮肤损害（如Guttorn 征和向阳性皮疹）为主要表现的系统性炎症性疾病。间质性肺疾病（ILD）是DM的常见并发症，也是增加DM发病率和病死率的重要原因［1-2］。DMILD 按病程分为急性/亚急性间质性肺炎（A/SIP）和慢性进展性IP（CIP）［3-4］。A/SIP是一种顽固的、危及生命的并发症，进展迅速，积极给予皮质类固醇激素及钙调神经磷酸酶抑制剂、静脉注射环磷酰胺等免疫抑制剂的联合治疗效果明显［5，7-9］。在DM-ILD中，临床无肌病性DM（CADM）-ILD 比经典的DMILD进展更迅速，治疗难度更高。据报道，约50%的CADM-ILD 患者在发病早期死亡［10-11］。Sato 等［12］研究发现抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体存在于大部分CADM-ILD 患者中，大约50%抗MDA5抗体阳性CADM 患者存在A/SIP。Gono 等［13］研究发现抗MDA5 抗体阳性ILD 比抗合成酶（ARS）抗体阳性ILD 预后更差，铁蛋白水平可预测DM-ILD 病情发展和严重程度，合并严重A/SIP的DM患者的血清铁蛋白水平高，并与疾病活动度相关联。目前，国内相关报道尚少见。本研究通过对抗MDA5抗体和抗ARS 抗体阳性DM-ILD 的临床表现进行分析，评估抗MDA5 抗体阳性ILD 临床预后因素，进而为其临床合理有效治疗提供参考依据，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1月—2018年4月河北省唐山市开滦总医院收治的9例抗MDA5抗体阳性DM-ILD（4例幸存者，5例死亡）和9例ARS 抗体阳性DM-ILD 患者。DM 的诊断依据参照1975年Bohan 和Peter 提出的标准［14-15］，CADM的诊断依据参照Sontheimer［16］和Gerami［17］等提出的诊断标准。ILD 的诊断依据胸部高分辨率CT（HRCT）检查确诊。A/SIP 被定义为发病3 个月内实验室检查、动脉血气分析、胸部HRCT 扫描和肺功能检查（PFT）提示呼吸状况迅速恶化的ILD［18］。9例抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 患者中，男6例，女3例，CADM 7例，DM-A/SIP 7例，CIP 2例，抗核抗体（ANA）阳性2例，7例DM-A/SIP患者中4例死于呼吸衰竭。9例ARS 抗体阳性DM-ILD 患者中，男1例，女8例，CADM 3例，CIP 9例，ANA阳性5例，无死亡病例。

1.2 指标检验 患者入院后次日清晨采集空腹肘正中静脉血，1 200×g离心10 min分离血清进行检测，检查项目包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、C 反应蛋白（CRP）、铁蛋白、涎液化糖链抗原（KL-6）和ANA。抗SSA、抗SSB和抗U1 RNP抗体用免疫印迹法测定。用酶联免疫吸附法（ELISA）测定抗心磷脂抗体（ACA）。抗ARS 抗体包括抗JO-1抗体、EJ、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体和OJ，用免疫沉淀法（IP）测定［19］。用IP法和ELISA检测抗MDA 5抗体［20］。

1.3 ILD 的分级 ILD 采用胸部CT 或HRCT 进行评价。依据美国胸科学会及欧洲呼吸学会联合发布的特发性肺纤维化的国际共识［18］，A/SIP 被定义为在发病后3 个月内迅速进展的ILD，CIP被定义为3个月以上无症状、非快速进展的ILD或缓慢渐进ILD。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例表示，组间比较采用Fisher精确检验。采用校正了年龄和性别的Cox 回归分析确定预后因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗MDA5抗体和抗ARS抗体阳性DM-ILD患者临床特征比较 2 组患者年龄、CK、LDH、AST、CRP水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；与ARSILD 患者相比，MDA5-ILD 患者KL-6、ALT、GGT、铁蛋白水平均明显升高，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of clinical manifestations between patients with anti-MDA5 antibody and patients with anti-ARS antibody表1 抗MDA5抗体患者与抗ARS抗体阳性患者临床表现的比较（n=9）

2.2 抗MDA5抗体阳性DM-ILD患者中存活与死亡患者临床特征比较 4例存活患者和5例死亡患者在发病年龄、性别、CADM 发生率、CK、KL-6、LDH、AST、ALT、GGT、CRP、铁蛋白水平和治疗方式比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 抗MDA5抗体阳性ILD的预后因素 校正了年龄和性别后，Cox 回归分析结果表明，AST 是影响抗MDA5 抗体阳性ILD 患者预后的因素（HR=1.052，95%CI：1.003～1.104，P=0.037），CK、KL-6、LDH、ALT、GGT、CRP 和铁蛋白水平均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。同时校正了CK、KL-6、LDH、ALT、GGT、CRP和铁蛋白等混杂因素后，AST不能成为影响其预后的因素（HR=0.957，95%CI：0.614～1.493，P=0.847）。

Tab.2 Comparison of clinical manifestations between survivors and deaths in DM-ILD patients with anti-MDA5 antibody positive表2 抗MDA5抗体阳性DM-ILD患者中存活者与死亡者临床表现比较

Tab.3 Prognostic factors for ILD patients with anti-MDA5 antibody表3 抗MDA5抗体相关ILD患者预后影响因素

3 讨论

3.1 抗MDA5抗体阳性DM-ILD患者临床表现中的新发现 抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 患者的临床表现基本与上述的CADM-A/SIP 临床表现类似［7，12，21］，其主要特征为CK水平低、A/SIP发生率和死亡率高。在本研究新发现了三点，一是尽管抗MDA5 抗体是CADM -A/SIP 疾病诊断的特异性标志物，但抗MDA5 抗体相关A/SIP 也可能出现在病情复杂的经典DM中。二是在抗MDA5抗体相关ILD中，GGT水平显著升高。肌酶升高或肝损伤均可造成GGT 升高，本研究中CK 水平较低，GGT 升高应主要由肝损害造成，表明肝脏和肺、皮肤一样与抗MDA5抗体阳性DM-ILD 有关。三是有报道血沉、C 反应蛋白、纤维蛋白原和铁蛋白升高可能是PM/DM 患者急性期反应物［22-23］，本研究中抗MDA5抗体阳性DM-ILD患者CRP水平相对较低。

3.2 抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 患者GGT、铁蛋白水平显著升高 血清铁蛋白是噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）的一项重要指标，巨噬细胞活化综合征（MAS）是风湿性疾病继发HLH的专用术语，MAS的病理生理学主要特点是调控T淋巴细胞功能的缺陷和细胞因子［如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1b、IL-6和IL-18等］过度生成［24-26］。在本研究中，抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 铁蛋白水平显著高于抗ARS 抗体阳性ILD 患者，抗MDA5 抗体阳性DM-ILD患者病情并未因HLH的发生而变得复杂。大多数DM-CIP 患者应用糖皮质激素和Ias 后病情控制良好［27］，而DM-A/SIP 患者应用皮质类固醇、环磷酰胺和钙调神经磷酸酶抑制剂等各种治疗效果不佳［7-9，21］，治疗反应的差异性可能归因于细胞表型对ILD 发病机制的影响；肺泡巨噬细胞被某些抗原、微生物和自身免疫促发因素激活，会诱导产生亮氨酸三肽B4和IL-8，而这些因子刺激中性粒细胞诱导肺内纤维化形成［27］。在本研究中，抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 患者GGT 与铁蛋白水平同时升高，考虑T淋巴细胞和巨噬细胞（如Kupffer细胞、肺泡巨噬细胞等）被强力激活，引发皮肤、肺和肝损伤。对于抗MDA5 抗体阳性DM-ILD 肺泡巨噬细胞是否被活化，还需要支气管肺泡灌洗或肺活检等方法来进一步验证。

3.3 抗MDA5 抗体为A/SIP 发病的最有效预测因子 CADM-ILD分为A/SIP和CIP两种亚型［28］，其中CADM-A/SIP 呈快速进展，6 个月生存率为40.8%～45%［10，21］。Fathi 等［29］报道DM-ILD 患者首次诊断不能判断疾病分型，需要随访并仔细评价期间临床特征、肺功能及影像学特征，故CADM临床表现并不一定是A/SIP 亚型发生的有效提示。有研究发现抗MDA5 抗体是CADM-A/SIP 疾病诊断的特异性标志物，检测抗MDA5 抗体有助于预测A/SIP 的发病，并能够在疾病进展前给予更早、更适当的治疗［20］。在本研究中，抗MDA5抗体阳性DM-ILD A/SIP 发生率为77.8%，提示抗MDA5 抗体为A/SIP 发病的最有效预测因子。

在本研究中，未能发现铁蛋白水平与抗MDA5抗体阳性DM-ILD 患者病情严重程度及预后相关，需要长期随访和观察铁蛋白水平动态变化，并判断与抗MDA5 抗体相关ILD 疾病活动的相关性，进而制定临床免疫抑制治疗的强度。当然，本研究是一项回顾性研究，样本量相对较少，在研究中抗MDA5抗体水平或治疗后这些水平的变化没有被评估，其结果需要谨慎解释，抗MDA5 抗体水平和其他预后因素之间的关系仍需要在今后的研究中去发现。