2014年4月至2017年3月解放军总医院门诊口服降糖药应用分析

李 飞，徐晴晴，赵晓燕，谢法红

(1.解放军总医院药学部，北京 100853；2.北京石景山医院神经外科，北京 100043)

糖尿病是由诸多因素导致的机体胰岛素相对或绝对不足的以“高血糖”为特征的代谢紊乱性疾病。随着我国人口老龄化、城市化进程加快，生活方式改变以及医疗技术水平提高等因素的影响，2型糖尿病及其并发症患者显著增多。2013年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[1]。糖尿病不仅危害人类的健康，造成眼、心脏、肾脏和足等重要脏器组织损害，也给患者造成了较重的身心及经济负担。我国在糖尿病管理方面的费用将占医疗总开支的40%[2]。糖尿病患者中，2型糖尿病患者约占95%[3]，口服降糖药是其治疗的重要环节。解放军总医院(以下简称“我院”)为大型综合性医院，年均门诊量360万人次，其药品使用情况具有一定的代表性。现对我院门诊口服降糖药的应用情况进行回顾性分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院信息系统，提取2014年4月至2017年3月口服降糖药的使用数据，包括药品名称、生产厂家、药品规格、药品剂型、药品单价、用药数量和销售金额等。

1.2 方法

利用世界卫生组织(world health organization，WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)回顾性调查分析法，分析口服降糖药的应用合理性。根据WHO药物统计方法合作中心“ATC/DDD Index 2018”，参照《新编药物学》(17版)、药品说明书及临床经验确定各药的DDD。用药频度(defined daily dose system，DDDs)=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，DDDs越大，表明该药的使用人次多、临床选择倾向性越大。限定日费用(defined daily cost，DDC)=某药年销售金额/该药的DDDs，DDC越大，表明日均费用越高，患者经济负担重，接受程度就越低。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，B/A越接近1，表明该药销售金额与DDDs的同步性越好，价格适中；B/A<1，表明该药的价格越高，患者经济压力大，接受程度也越差，经济效益超过社会效益；B/A>1，表明该药在同类药品中价格低，用药人次多，但市场份额相对较小。

2 结果

2.1 各类口服降糖药的销售金额、构成比、排序及增长率

2014年4月至2017年3月，我院门诊口服降糖药共8类19个品规，其销售金额呈逐年增长趋势；销售金额排序居前4位的口服降糖药类别为双胍类药物、磺酰脲类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制剂，其中DPP-4抑制剂各年销售金额增长率均>30%；中成药、复方制剂的销售金额出现阶段性明显增长，见表1。

表1 2014年4月至2017年3月我院各类口服降糖药的销售金额、构成比、排序及增长率Tab 1 Consumption sum, constituent ratio, ranking and growth rate of different kinds of oral hypoglycemic drugs in our hospital from Apr. 2014 to Mar. 2017

2.2 口服降糖药各品种的销售金额、所占比例及排序

2014年4月至2017年3月，销售金额排序居前2位的药品为阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]、二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司)；阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]、格列美脲[赛诺菲安万特(北京)制药有限公司]和格列齐特[施维雅(天津)制药有限公司]的销售金额占口服降糖药销售金额的比例呈降低态势；利格列汀(上海勃林格殷格翰药业有限公司)、沙格列汀(阿斯利康制药有限公司)和西格列汀二甲双胍(Ⅱ)(杭州默沙东制药有限公司)的销售金额逐年增长，见表2。

2.3 口服降糖药各品种的DDDs及其排序、DDC和B/A

2014年4月至2017年3月，DDDs排序居前3位的药品为二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司)、阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]和格列美脲[赛诺菲安万特(北京)制药有限公司]，其中阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]的B/A>1；口服降糖药的DDC为0.60～18.40元，DDC排序居前3位的药品为天芪降糖胶囊(黑龙江未名天人制药有限公司)、吡格列酮(天津武田药品有限公司)和阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]，DDC排序居末3位的为二甲双胍(河北天成药业股份有限公司)、格列喹酮(北京万辉双鹤药业有限责任公司)和格列齐特[施维雅(天津)制药有限公司]；4种DPP-4抑制剂的B/A≤1，见表3。

2.4 口服降糖药中进口、合资及国产药品的销售金额

2014年4月至2017年3月我院口服降血糖药中，进口、合资及国产药品的销售金额均呈增长趋势，进口药品占据较大份额，其销售金额增幅达36.68%；国产药品销售金额占比仅约10%，市场份额较小，见表4。

3 讨论

3.1 口服降糖药整体使用情况

2014年4月至2017年3月，我院门诊口服降糖药的销售金额呈增长趋势，可能与人们对糖尿病的重视度、治疗率提高有关。α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类药物、磺酰脲类药物和DPP-4抑制剂的销售金额排序居前4位，其中双胍类药物是指南推荐的一线用药，其他为指南推荐的二线用药，我院口服降糖药的使用与《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)推荐用药相符。中成药的销售金额稳中有降，DPP-4抑制剂和复方制剂具有应用潜力，磺酰脲类药物和非磺酰脲类药物(格列奈类)的销售金额出现负增长，可能与新型药物DPP-4抑制剂、复方制剂以及中成药的使用有关。

表2 2014年4月至2017年3月我院口服降糖药各品种的销售金额、所占比例及排序Tab 2 Consumption sum，constituent ratio and ranking of different various of oral hypoglycemic drugs in our hospital from Apr. 2014 to Mar. 2017

表3 2014年4月至2017年3月我院口服降糖药各品种的DDDs及其排序、DDC和B/ATab 3 DDDs，DDDs ranking，DDC and B/A of different various of oral hypoglycemic drugs in our hospital from Apr. 2014 to Mar. 2017

表4 2014年4月至2017年3月我院口服降糖药中进口、合资及国产药品的销售金额Tab 4 Consumption sum of import, joint venture and domestic oral hypoglycemic drugs in our hospital from Apr. 2014 to Mar. 2017

3.2 双胍类药物

双胍类药物销售金额占比较高，其销售金额排序始终居前3位。该类药物既可以降血糖，还有提高2型糖尿病患者的血糖耐受性、减少心血管事件的发生，可以使糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低1.0%～1.5%，并可减轻体质量，且单独使用二甲双胍不会发生低血糖[4]。以上明显的优势使该类药物被国际众多指南共识和我国指南推荐为一线治疗用药。二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司)一直是我院门诊使用率最高的口服降糖药，体现出指南推荐的以二甲双胍作为糖尿病治疗首选药物的用药方式，其销售金额排序稳居第2位，仅次于α-葡萄糖苷酶抑制剂，可能与其价格不高相关。盐酸二甲双胍肠溶片(河北天成药业股份有限公司)是二甲双胍普通片引起的胃肠道不良反应不耐受患者的替代药，其价格最低，B/A最大，显示其社会效益显著，其应用会得到医师和患者的进一步认可。

3.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制食物中的多糖分解为葡萄糖，减慢葡萄糖的吸收，尤其适合以碳水化合物为主的中国糖尿病患者，能够改善心血管高危因素、降低心血管事件发生率[5]；单独应用α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc水平降低0.5%～1.4%[6]。近3年来，我院α-葡萄糖苷酶抑制剂的销售金额排序均居首位，与基层医疗机构的用药趋势相同[7]。阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]、阿卡波糖(杭州华东医药集团公司)的销售金额、DDDs排序均居前列。以降低餐后血糖为主的阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]的DDDs排序稳居前3位，其在临床的广泛应用与单药治疗一般不导致低血糖、不增加患者的体质量以及与其他种类口服降糖药联合应用可进一步控制血糖有关；该药销售金额超过双胍类占比居首位可能与其价格高有关，其DDC排序居第3位，患者经济压力较大。阿卡波糖(杭州华东医药集团公司)的DDC较阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]小，患者经济压力相对小。伏格列波糖的DDC排序靠后，价格具有优势，但其DDDs排序低于阿卡波糖，此情况与国内总体用药形势一致[8]，可能与其属于医保药品部分自付有关。

3.4 磺酰脲类药物

磺酰脲类药物属于促胰岛素分泌剂。近2年来，我院磺酰脲类药物的销售金额出现了负增长，其销售金额占比不足10%，所属4种药品均出现销售金额占比、销售金额排序的下降，原因可能为其具有广泛的低血糖和增加体质量等不良反应，只适用于胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，老年及肝肾功能不全的患者不建议应用[9]，也可能与DDC较大的新型药物DPP-4抑制剂、复方制剂及中成药的使用明显增加有关。格列美脲可使糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险降低，可使HbA1c水平降低1.0%～2%[10]；其价格居中，1日1次给药，患者用药依从性高，选择该药的患者多，其销售金额排序居前列，是第3代磺酰脲类药物的代表药。随着格列美脲的广泛应用，第2代磺酰脲类药物中长效制剂格列齐特、格列吡嗪的销售金额排序靠后且DDDs呈降低趋势，与文献报道一致[11]。

3.5 非磺酰脲类药物

非磺酰脲类药物属于促胰岛素分泌剂，较磺脲类药物起效快，作用时间短，低血糖风险更小；该类药物以降低餐后血糖为主，被称为“餐时血糖调节剂”，同时能预防糖尿病的心血管并发症，可使HbA1c水平降低0.5%～1.5%[12]。我院非磺酰脲类药物只有2个品种，且其销售金额排序较磺脲类药物低。瑞格列奈的销售金额排序、DDDs排序均居中，可能与其DDC较小、价格低有关。瑞格列奈可用于慢性肾脏病1—5期的患者，且无需调整剂量。那格列奈可用于慢性肾脏病3—4期的患者，但需减量，5期患者禁用；那格列奈起效时间更快，但主要由肾脏清除。在降低空腹血糖方面，瑞格列奈优于那格列奈。非磺酰脲类药物的销售金额出现负增长，一方面与其常见的低血糖和体质量增加等不良反应有关，另一方面可能与新型药物DPP-4抑制剂、复方制剂以及中成药的使用明显增加有关。

3.6 噻唑烷二酮类药物

噻唑烷二酮类药物属于胰岛素增敏剂。我院唯一的噻唑烷二酮类药物为盐酸吡格列酮片，其能提高骨骼肌、脂肪组织和肝脏对胰岛素的敏感性，改善体内胰岛素抵抗，减轻高胰岛素血症，降低高血糖，同时能纠正脂质代谢紊乱和改善高血压，可使HbA1c水平降低1.0%～1.5%[13]，用于胰岛素抵抗的患者效果良好。我院盐酸吡格列酮片的销售金额占比、DDDs均在增长。但是，该药的DDC排序居第2位，价格较高，不良反应有水肿、骨折和心力衰竭等，使其销售金额排序、DDDs排序均居中靠后，其在临床的使用一直处于较低水平，应用前景受到限制。

3.7 DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂是相对新型的口服降糖药，是我国指南推荐的二线用药。该类药物能有效降低HbA1c水平[14]，具有心血管事件少、低血糖发生率低和体质量增加小等优势[15-18]，目前已被国内外多项权威指南推荐为治疗2型糖尿病的重要药物，临床应用前景较好，有望成为糖尿病治疗的首要品种。因老年人对其具有较好的耐受性，该药也被《中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施专家共识》(2013版)推荐为基础主选用药。我院DPP-4抑制剂的DDC靠前，价格高，虽已被纳入医保，但部分需患者自付，患者经济压力大，其B/A≤1，同步性有待提高。西格列汀为首个上市的DPP-4抑制剂，因临床应用时间长、疗效确切，其成本-效用最佳(西格列汀>维格列汀>沙格列汀>利格列汀)[19]。3年来，西格列汀的销售金额排序均进入了前10位，DDDs较同类药品高，更受临床欢迎；虽然其DDC偏高，经济压力相对较大，但B/A趋向于1.0，用药逐渐合理。维格列汀1日2次给药，其DDC较同类药品其他高，DDDs排序呈降低趋势。利格列汀1日1次给药，无需固定在用餐时间服用，肝肾功能不全的患者无需调整剂量，无心血管事件发生[20]，以上优点使其销售金额占比、DDDs快速增长。

3.8 进口、合资与国产药品

3年来，我院口服降糖药中，进口、合资、国产药品的销售金额均呈增长趋势，进口药品销售金额占比进一步升高，合资药品的销售金额微量下降。DDC方面，盐酸二甲双胍片>盐酸二甲双胍肠溶片，阿卡波糖[拜耳(中国)有限公司北京分公司]>阿卡波糖(杭州华东医药集团公司)。3年来，销售金额排序居前10位的国产药品仅有瑞格列奈、天芪降糖胶囊2种；DDC排序居前10位的药品中无国产药品；DDDs排序居前10位且B/A≥1.0的国产药品仅有二甲双胍(河北天成药业股份有限公司)、瑞格列奈(江苏豪森药业集团有限公司)和格列喹酮(北京万辉双鹤药业有限责任公司)。可见，进口药品的价格相对偏高，尤其DPP-4抑制剂的DDC排序靠前，其DDDs排序却不靠后。口服降糖药中进口药品为主导的状况，可能与外省患者较多，路途遥远，当地缺少相关药品，一般患者要求多带药有关；另一方面，部分仿制药在药学特性、生物等效性及临床一致性方面可能与原研药存在一定的差距[21]；同时，也与患者对国产药品质量、疗效的顾虑有关。

3.9 复方制剂

西格列汀二甲双胍片是我院于2015年初引进的唯一口服降糖复方制剂，二甲双胍可增加内源性胰高血糖素样肽-1水平，其与DPP-4抑制剂联合应用，可完全融合糖尿病治疗机制，具有协同降糖效应，低血糖、胃肠道不良反应发生率相似[22]。西格列汀与二甲双脈联合应用的成本-效用佳[19]，故其销售金额占比迅速攀升至第4位。复方制剂可减少服药次数及数量，提高患者用药依从性，更利于血糖的控制；复方制剂的价格与单药相差不大，性价比较高，不增加患者的经济负担，是今后药物发展的一大方向。

3.10中成药

我院口服降糖中成药的种类少，可能医师对中成药的认知有限，更倾向于应用西药，同时与我院未开设中医糖尿病科有关。天芪降糖胶囊入选了《中国2型糖尿病防治指南》(2013版)和《糖尿病中医防治指南》(2014版)，于2015年初被我院引进，其销售金额排序进入前10位，但价格高，患者经济负担重。医师在选择该药时，应考虑患者的经济承受能力。与西药相比，中药的降糖作用缓和、降糖力度较小，但中西药联合应用，在提高疗效、缩短血糖达标时间、减少西药用量、改善胰岛素抵抗和降低西药不良反应方面得到了认可[23-26]。《中国2型糖尿病防治指南》(2017版)增加了“糖尿病与中医药”的章节，加强了对使用中成药降血糖的指导。

综上所述，我院门诊常用口服降糖药的品种较齐全，用药与相关指南一致，总体合理，但缺少重要药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的临床应用。糖尿病的药物治疗强调个体化，随着我院门诊药房内分泌慢病平台的建立和实施，药师可深度参与医疗活动，考量患者的个体情况、用药情况等，协助医师为糖尿病患者选择安全、经济和有效的治疗药物，以获得满意的治疗效果。