1例植入式静脉输液港导管周围附壁血栓形成的护理

焦楚涵 周玉佶 曹雪艳等

【中图分类号】 R715【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-084-01

植入式静脉输液港（ implantable venous access port， IVAP），又称植入式中央静脉导管系统，简称输液港，主要由供穿刺的注射座和硅胶导管两部分组成，可完全植入体内长期留置，为长期输液治疗及反复静脉化疗病人提供安全可靠的静脉通路。我科对1例右乳肿块浸润性导管癌患者应用输液港治疗过程中因输液不畅发现导管周围附壁血栓形成，通过抗凝治疗后血栓范围缩小，使病人静脉通路得到安全留置。现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人，女，70岁，诊断：右乳肿块浸润性导管癌、高血压病3级（极高危）、冠心病、糖耐量异常。行全身评估未见转移征象。于2018年3月21日行ECx4序贯Tx4方案第1次化疗，因需化疗于2018年3月20日经左侧颈内静脉输液港植入，采用美国巴德公司生产的7Fr单腔三向瓣膜植入式输液港，注射座材质为热塑塑料，穿刺隔为液态硅胶，首次穿刺失败后由B超引导下成功置入。使用过3周期化疗，每次维护均有回血，液体输注正常。2018年5月24日行第4周期化疗使用输液港治疗时发现输液滴数减慢，回抽可见回血，但冲洗导管通畅无阻力。查看港座局部皮肤无红肿、无疼痛，调整病人体位无效。立即停用输液港，入B超室行彩色多普勒血管超声检查。血管超声示：左侧颈内静脉内附置管血栓形成，范围约：3.8x0.5cm。请介入科会诊，予急查D-二聚体、凝血功能。结合回报结果，患者为导管周围无症状附壁血栓形成，考虑颈内血栓相对稳定，附壁血栓形成对患者化疗的顺利进行亦无影响。經介入科、我科医师及静疗专科护士三方会诊并与家属病人沟通后选择暂不拔出输液港，继续使用输液港行化疗，同时给予低分子肝素钙皮下注射治疗，1次/12h，持续7d，定期监测凝血功能，密切观察病情变化。2018年6月20日复查血管超声，超声提示：左侧颈内静脉内附置管血栓形成，范围约2.1x0.26cm。血栓范围较前明显缩小，输液通畅，治疗及时有效。继续每隔21d复查血栓形成情况，患者保留输液港至化疗结束。

2 原因分析

2.1 年龄因素   本例病人年龄70岁，同时合并较多其他危险因素如：糖耐量异常、冠心病、高脂血症、肥胖症等可导致血小板增多及黏性增加，从而引起静脉血栓[1、2]。

2.2 疾病因素   患者为乳腺癌病人，肿瘤患者血液常处于高凝状态，肿瘤细胞可直接损伤内皮细胞，激活机体的凝血和纤溶系统，并干扰血管内皮功能，使多种细胞机制作用于外周单核细胞和血小板导致凝血;此外急性应激反应和组织坏死引起的炎性反应和蛋白代谢异常也会使肿瘤患者血液处于高凝状态[3]。加之肿瘤患者化疗药物多为细胞毒性药物，对血管内皮具有强刺激性损伤，可引起血管纤维化和血管内皮损伤，增加血栓发生风险。

2.3   手术因素   本例病人手术医生为规范培训后首次进行输液港植入，病人体型矮胖等因素增加手术难度。在穿刺静脉过程中经验不足，反复穿刺血管不成功后在B超引导下置管成功。由于反复穿刺血管等因素容易导致血管内膜损伤，从而增加血栓发生风险[4]。

2.4   护理因素   本例病人为血栓形成高风险患者，护理人员在为病人进行导管维护时，没有根据病人同时患有多种疾病的情况进行个体化的制定导管维护方案，而是按照常规的导管维护方法并采用50U/ml肝素钠盐水正压封管，同时在病人治疗间歇期也没有对其增加导管冲管频次，导致在治疗过程中静脉血栓形成[5]。

3 护理

3.1   病情观察   （1）在应用低分子肝素钙皮下注射时，应注射在腹壁前外侧，左右交替。抗凝治疗期间，同时监测凝血酶原时间。（2）用药后需严密观察出血倾向，多为牙龈出血，鼻衄，注射部位出血，消化道出血等出血现象。（3）应用输液港治疗期间，观察患者注射座周围皮肤颜色、皮温;观察置管侧肢体，颈部有无肿胀，疼痛;观察输液滴数，静脉推注是否正常;观察输液港回抽是否可见回血以判断导管功能情况，确保患者用管安全。

3.2    导管护理

3.2.1   输液港植入术后指导患者正确的带管活动方法，教会患者带管生活过程中，学会自我照护。患者出院时能够掌握导管冲洗维护时机及冲管要求。

3.2.2   本例病人为血栓形成高风险患者，每次输注药液前后需冲管，生理盐水脉冲正压方式冲管，冲管前先回抽血液，确保导管功能性，输液结束后应用20ml生理盐水脉冲冲管后再用100U/ml肝素钠盐水10ml封管，当封管液剩下1-2ml时边冲边拔针或夹管。治疗间歇期应增加对该病人的导管冲管频次，确保导管通畅。

3.3   健康宣教

3.3.1   宣教内容包括：DVT的病因、危险因素及后果。并告知患者DVT常见的症状，提高患者防范意识，如有不适，及时就医。

3.3.2   输液港植入后护理人员应嘱患者适度活动置管侧肢体及颈部活动，避免置管侧肢体提大于5公斤的重物、避免置管侧肢体过度外展、上举、旋转等运动。在输液及休息时避免长时间压迫置管侧颈部及肢体，导致血液流动缓慢。如患者主诉置管侧肢体、颈部出现胀痛、皮温增高等情况时，应予高度重视。

3.3.3    输液港植入带管生活期间，患者应进食高蛋白、高维生素、多食新鲜蔬果等降低血液黏滞度的食物，多饮热水，每晚可用热水泡脚，预防DVT的发生。

4 体会

通过这一病例启示我们，随着输液港使用的普及，临床医护人员必须具备精湛的导管穿刺、维护技术和良好的应变能力，对输液港出现的并发症应及时给予判断处置，将对病人的伤害降至最低，尽可能减少社会资源浪费，减轻病人及家属负担。

参考文献

[1] 孙玉巧，焦俊琴，王建新.植入式静脉输液港临床应用常见问题及对策[J].临床误诊误治， 2012， 25（ 6）：107 108.

[2] 王元红.植入式静脉输液港相关并发症的国外研究现状[J].护理实践与研究， 2012， 9（ 15）：126 128.

[3]王朋朋，应燕萍，黄惠桥.经外周静脉穿刺中心静脉置管治疗肿瘤患者血栓发生率的Meta分析[J].中国全科医学，2017，20（26）：3259-3264.

[4]陶静楠，王晓楠.肿瘤化疗患者导管相关性血栓的预防与处理[J].中国临床医生杂志，2016，44（7）：11-13.

[5] 高颖.无损伤针在植入式静脉输液港中的应用及管理[J].全科护理， 2013， 11（ 8）：2075.