核心医院医务人员对社区中医信任度的实证研究

吴欣 荆超 宋爽 王杉

[摘要] 目的 了解医联体内三级医院医务人员对社区中医的信任度。 方法 2016年对B地区2个区域医联体中的三级医院中医务人员展开问卷调查，通过因子分析、单因素方差分析了解医联体内三级医院医务人员对社区中医的信任度及影响因素。 结果 三级医院医务人员对社区中医能力信任度平均得分为3.52分。各项指标得分中，三级医院医务人员对社区中医在医联体中的作用认可度、社区中医在慢病疗效和康复方面疗效的信任度较高，得分分别为4.07、3.77、3.71分;对社区中医的了解程度、社区中医对急病处理能力得分最低，分别为2.85、2.70分。被调查者的社会学人口特征因素——年龄、工作年数、职称对信任的影响差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 有必要采取措施激励医联体内三级医疗机构医务人员增加对社区中医的情感信任，构建“中西医并重”的纵向多学科医疗团队，增加彼此协同行为，将认知信任提高到情感信任。

[关键词] 信任度;医务人员;社区中医;核心医院

[中图分类号] R197.32          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0165-05

[Abstract] Objective To know about the trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine. Methods A questionnaire survey was conducted among the medical staff of tertiary hospitals in 2 regional medical treatment alliance of area B. The trust degree of the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance on the community Chinese medicine and its influence factors were understood by factor analysis and one-way ANOVA analysis. Results The average score of the ability trust degree of the medical staff of tertiary hospitals on the community Chinese medicine was 3.52 points. Among scores of all indicators， the role recognition of the medical staff of tertiary hospitals for the community Chinese medicine in medical treatment alliance， and the trust degree of community Chinese medicine in the efficacy of chronic disease and rehabilitation had higher scores， the score was 4.07， 3.77， 3.71 points respectively; the scores of the understanding degree for community Chinese medicine and the processing capacity of community Chinese medicine for acute disease were the lowest， which was 2.85， 2.70 points respectively. The influence of sociological demographic characteristics of respondents -- age， years of work and professional title for the trust degree had statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion It is necessary to take measures to stimulate the medical staff of tertiary hospitals in medical treatment alliance to increase the affection trust on the community Chinese medicine， to build a vertical multi-disciplinary medical teams of “emphasizing both Chinese and Western medicine”， to increase their collaborative behaviors， in order to enhance cognitive trust to emotional trust.

[Key words] Trust degree; Medical staff; Community Chinese medicine; Core hospital

2017年原國家卫生计生委发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》提出，要以医联体为载体推进分级诊疗，科学实施双向转诊。因此，对于社区中医医务人员，其中医药服务能力不仅需要取得居民的信任，还需要取得医联体内核心医院医务人员的信任。信任是社会中最重要的综合力量之一[1]。心理学家将信任划分为认知信任与情感信任两种最重要的信任类型。认知信任是指信任方对被信任方能力和可靠性的认知判断;情感信任是信任方形成的与被信任方以情感为基础的信心[2]。情感信任是从认知信任发展到较高级阶段。信任是合作者间的关键变量[3]，当合作者的情感信任保持在较高水平时，合作双方会提供高质量的信息以及加快信息流动速率，增加彼此从合作中获得异质性资源的可能[4]。医联体内三级医疗机构医务人员对社区中医的信任也是双向转诊得以科学实施的关键变量。

目前關于居民对基层中医药服务能力满意度已有较多的文献研究，但其他医疗机构的医务人员对基层中医药服务能力信任度的实证文献较少，尤其是医联体内核心医院医务人员对社区中医服务能力信任的文献。本研究将基于信任理论，调查三级医疗机构医务人员对社区中医信任度，探讨医联体内三级医院医务人员对社区中医能力信任的主要影响因素，以期对社区中医在医联体内的发展提出有针对性的政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

目前B地区已建立并运行的有4个区域医联体，本文以“医联体运行时间需3年以上”为选取原则，课题组在2016年选定了其中2个区域医联体中的三级医院为实地调查点，调查对象为可下转患者的科室医务人员。由于可调查科室的医务人员数量所限，本次调查共收集问卷63份，有效问卷61份，有效回收率为96.83%。

1.2 问卷内容

本次调查问卷是在查阅文献关于社区中医基本服务功能的基础上[5-10]，咨询社区医务工作者意见，自行设计问卷。调查问卷主要分为两部分：一是调查对象的基本情况;二是医联体内三级医院医务人员对于社区中医各类医疗服务能力信任度以及与社区中医合作的意愿性。调查表设计三级医院医务人员主观评价和判断指标，采用5级Likert标度法，设置完全信任、比较信任、一般、不太信任、完全不信任，分别赋值5、4、3、2、1分。

1.3 统计分析

以Epidata 20.0软件建立数据库，应用SPSS 20.0软件进行分析。所采用的统计方法有信度、效度检验、因子分析及方差分析。

1.3.1 信度/效度检验  调查选择克朗巴赫α系数进行信度检验，同时对数据进行KMO检验和Bartlett球度检验，以验证变量是否适合做因子分析;其后，调查运用主成分法对问卷中的12个问题进行分析，通过最大方差法旋转，进行探索性因子分析。

1.3.2 因子分析  依据社区中医相关因素与总信任度之间的相关性及因果关系，采用因子分析，通过降维判断各因素对总信任度的贡献程度，并建立因子综合评价模型。

1.3.3 关键变量描述性分析  对医务人员社会学人口特征变量进行描述性统计分析，主要针对被调查者不同背景特征与对社区中医的信任度进行分析，同时采用单因素方差分析探讨三级医院医务人员不同社会学人口特征对信任度是否有统计学意义上的差异性，分析各因素对信任度产生的影响。

2 结果

2.1 被调查对象的基本特征

本次调查的三级医院内的61名医务人员中，男32名，女29名;被调查医务人员的年龄集中在40岁以下的有36名，占59.0%;工作年数15年以下的有32名，占52.5%;学历集中在硕士及博士，共计48名，占78.7%;职称集中在中高级职称，共计43名，占70.5%。

2.2 被调查医务人员对于社区中医能力信任程度情况

本次调查发现，被调查者中对社区中医不信任的有5名，占8.2%;比较信任和非常信任的共计17名，占27.9%;一般信任的有39名，占63.9%。

2.3 被调查对象对社区中医信任度的测评情况

2.3.1 问卷的信度和效度分析  对样本的信度检验可以反映出问卷的可靠性，通常用内部一致性作为信度测量的主要指标。本文选择克朗巴赫α系数进行信度分析。初步测量得到α值为0.821，说明内在信度较好。效度分析主要包括表面效度、内容效度和构建效度。本问卷的设计听取了专业人士的建议，应具有良好的表面效度和内容效度。问卷的构建效度通过因子分析进行反映（表1）。其中，Bartlett检验统计量的观测值为357.878，P值为0.000（< 0.05），说明相关系数矩阵与单位矩阵差异有统计学意义，变量适合做因子分析;KMO指数为0.632，因子累计方差贡献为72.158%（取特征值>1对应的因子），并且指标的共通性均超过0.5，说明因子分析效果较好。

为了使因子载荷矩阵中系数更加显著，本文选用方差最大化的正交旋转法，对初始因子载荷矩阵进行旋转。经旋转后得到因子载荷矩阵（表2）。从旋转后的因子载荷矩阵可以看出：第一个公因子F1在社区中医应急处理能力、与社区中医沟通意愿、预防能力3个变量的载荷较大，所以F1可解释为“社区中医职能信任”公共因子;第2个公因子F2在关于中医在保健、慢病、社区中医在医联体的作用3个变量的载荷较大，所以F2可解释为“社区中医功能信任”公共因子;第3个公因子F3在下转患者意愿、社区中医接诊能力、解决与社区中医分歧的意愿的3个变量载荷较大，所以F3可解释为“对社区中医作用信任”公共因子;第4个公因子F4在对社区中医了解程度、提供技术意愿及社区中医在康复疗效的3个变量载荷较大，所以F4可解释为“对社区中医合作信任”公共因子。

2.3.2 公共因子得分  本文采用最小二乘法对因子得分函数进行了回归估计，依据因子得分系数矩阵，建立了因子得分系数矩阵，见表3。由此可得公共因子得分函数如下：F1=0.454X1+0.347X2+0.304X3-0.211X4+0.40X5-0.044X6-0.60X7-0.035X8-0.302X9+0.113X10+0.012X11-0.015X12;F2=-0.046X1+0.003X2-0.029X3-0.053X4-0.090X5+0.134X6+0.401X7+0.361X8+0.181X9+0.365X10-0.102X11-0.182X12;F3=-0.172X1+0.001X2-0.008X3+0.502X4+0.412X5+0.302X6+0.011X7-0.044X8+0.017X9-0.095X10-0.090X11+0.082X12;F4=-0.105X1-0.135X2+0.043X3+0.067X4-0.069X5-0.041X6-0.191X7+0.058X8+0.465X9-0.117X10+0.489X11+0.446X12。

综上，综合得分为：F=（36.106%F1+14.924%F2+12.646%F3+8.482%F4）/72.158%=0.1754X1+0.1588X2+0.1497X3-0.0209X4+0.0656X5+0.0545X6+0.0323X7+0.0561X8+0.08139X9+0.1017X10+0.0264X11+0.0214X12。

计算后，各指标的实际权重为：X1（0.1073）、X2（0.0971）、X3（0.0916）、X4（-0.0128）、X5（0.0401）、X6（0.0333）、X7（0.0198）、X8（0.0343）、X9（0.4978）、X10（0.0622）、X11（0.0161）、X12（0.0132）。加权汇总后，得到对社区中医能力信任度平均得分为3.52分。各项指标得分中，三级医院医务人员对医联体内社区中医在医联体的作用认可度，社区中医在慢病疗效、康复方面疗效信任度较高，得分分别为4.07、3.77、3.71分;对社区中医的了解程度、社区中医对急病处理能力得分最低，分别为2.85、2.70分。

2.3.3 被调查者的社会人口学特征因素分析  以能力信任度得分为因变量，引入医务人员社会学人口特征为自变量，进行方差分析（表4）。结果显示，年龄、工作年数、职称对能力信任的影响差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

年龄、工作年数、职称对信任度的影响差异有统计学意义。结果表明，对于社区中医认知信任在不同特征三级医疗机构医务人员心目中形成一种共识，有利于相关政策的实施。此结论的不足之处在于由于受到样本数量的限制，会影响结论的普适性，因此需增加样本量对结论作进一步的验证。

医联体内三级医院医务人员对社区中医综合能力信任度综合评价得分为3.52分。对社区中医能力信任因子中，得分较高的是对社区中医有利于保持医疗连续性作用的信任及对社区中医慢病疗效显著的信任，说明三级医疗机构的医务人员认可社区中医在医联体的作用，信任社区中医治疗慢病患者的能力;得分较低的是对社区中医的急病处理能力及对社区中医的了解程度，说明对社区中医的急病处理能力信任度较低，同时由于对本社区中医的了解程度也较低，可能是导致“下转”行为难以实现的原因。

增加三级医院医务人员对社区中医的能力信任，需要增加彼此间合作交流，在合作中提高情感信任。可以在医联体内构建跨不同层级医疗机构、跨中西学科的纵向医疗团队[11-13]，或者依据对社区中医治疗慢病效果的认可，针对社区具有代表性的慢病病种进行专项中医医疗技术指导，实现院前健康管理、院内医疗服务和出院后康复服务的无缝对接，从而提高慢性病的控制率[14-16]。促进不同层级医疗机构医务人员间实施协同行为，将不同医疗机构医务人员间的认知信任提高至情感信任，达到医联体的构建目的。

同时可以采取措施激励医联体内三级医疗机构医务人员增加与社区中医合作意愿。采用经济激励方式，政府可设立专项基金，补贴医联体内三级医疗機构对社区提供技术支持所发生的费用，从经济角度上提高双方交流合作的意愿性;其次将双方的交流合作制度化，同时增加双方交流的沟通渠道，实现双方的医疗资源、患者信息共享，从长效机制上促进双方建立稳定的情感信任[17-20]。

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（收稿日期：2018-07-23  本文编辑：张瑜杰）