关节镜下外侧韧带修复治疗慢性踝关节不稳的系统回顾

王廷帆 魏代清 鲁晓波

[摘要] 目的 探讨关节镜下外侧韧带修复治疗慢性踝关节不稳（CAI）的可行性。 方法 系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane数据库、科学网、中国知网、维普、万方和百度学术等数据库，检索时限从建库至2018年2月，收集关节镜下外侧韧带修复治疗CAI的临床研究，结局指标包括患者术前条件、术后功能恢复、并发症等。 结果 共纳入16项临床研究，791例患者。9项研究报道术后平均美国矫形足与踝关节学会（AOFAS）评分达到了优（范围：90～100分），6项研究报道术后平均AOFAS评分达到了良好（范围：75～89分），没有研究报道术后平均AOFAS评分为可和差。并发症共75例，有3例患者因复发踝关节不稳再次手术。 结论 关节镜下踝关节外侧韧带修复可以作为一种可行的手术方案治疗CAI，但关节镜下修复可能会导致更高的并发症发生率，需更多的标本研究、临床试验和关于开放手术和关节镜手术的对照研究，以进一步评估关节镜治疗的疗效。

[关键词] 慢性踝关节不稳;外侧韧带损伤;关节镜;Brostrom术

[中图分类号] R685.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0159-06

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of chronic ankle instability （CAI） in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy. Methods We performed a systematic review of the literature using PubMed， EMBASE， Cochrane database， ScienceNet， China National Knowledge Infrastructure， VIP， Wanfang， Baidu Scholar and other databases from the date when these databases were established to February 2018. Information about clinical research on CAI in prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy were collected. Outcome measures consisted of patients′ pre-operation conditions， post-operation functional recovery， complications and so on. Results A total of 791 patients were included in 16 clinical trials. It was reported in 9 researches that the score of American Orthopaedic Foot & Ankle Society （AOFAS） is excellent （range： 90-100 scores） and it was reported in 6 researches that the average score of AOFAS is good （range： 75-89 scores） and no researches indicated that the average score of AOFAS after operation was ok and poor. There were 75 complications in all in which 3 patients had second operation due to recurrence of ankle instability. Conclusion The prosthetic treatment of lateral ligament by arthroscopy can be used to cure CAI as one feasible operative plan but the repair by arthroscopy may cause higher rate of complication. Therefore， we need to carry out more researches on corpse specimen and comparative researches on clinical tests， open operation and operation by arthroscopy to further evaluate curative effects of treatment by arthroscopy.

[Key words] Ankle instability; Lateral ligament injure; Arthroscopy; Brostrom operation

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，据报道占全部运动损伤的30%，其中以外侧扭伤为主，约占全部踝关节扭伤的85%[1-3]。在踝關节外侧韧带的损伤中，80%的患者为撕裂距腓前韧带（anterior talo bular ligament，ATFL），20%的患者为同时撕裂距腓前韧带和跟腓韧带（calcaneobular ligament，CFL），很少伴有距腓后韧带损伤（posteriortalobular ligament，PTFL）[1，3]。大多数急性踝关节扭伤的患者可以通过保守治疗治愈[4]。据报道，20%的急性扭伤最终发展为慢性踝关节不稳（chronic ankle instability，CAI），这部分患者在保守治疗失败后需要接受手术治疗，因为CAI患者通常会反复发生踝关节扭伤，在不平的地面上行走困难，甚至出现活动时疼痛[1]。目前用于治疗慢性外侧踝关节不稳定的手术方式主要为解剖修复、非解剖重建和解剖重建。研究认为解剖修复手术通常优于重建手术[5-7]。解剖修复以Brostrom术及其改良术式为代表，被认为是治疗CAI的“金标准”[8]。近年来关节镜技术越来越多地用于修复踝关节的外侧韧带复合体。本研究在目前的基础上，通过对CAI的关节镜治疗的研究，进行了系统回顾，探讨该技术的应用，并评价其在治疗CAI是否具有可行性。

1 资料与方法

1.1 检索方法

本研究使用关节镜（arthroscopic）、踝关节不稳（ankle instability）、Brostrom、外侧韧带（lateral ligament）、距腓前韧带（anterior talobular ligament，ATFL）等中英文关键词检索PubMed、EBSCO、Cochrane Library、医知网、CNKI、万方、维普、SinoMed等多个数据库，收集发表于2018年2月12日之前的文献，包括发表于期刊的文献及符合条件的电子出版刊物和会议记录。本文采取特定的纳入和排除标准来确定包括术前条件、术后结果和并发症的临床研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①英文或中文文献;②接受关节镜下外侧韧带修复治疗CAI;③术前状况报道：包括患者主观和客观条件;④术后结果报道：包括临床和功能评价;⑤术后并发症报道;⑥报道了随访时间。排除标准：①关节镜下外侧韧带重建手术;②单纯的技术报道;③单纯的标本研究，解剖和病理研究，以及其他评论和专家意见等。

1.3 数据提取和分析

对所有文献分别进行数据提取和合成，相关数据包括：作者;样本大小;术前条件（性别、年龄、主观感觉不稳定、客观测试、美国矫形足与踝关节学会（AOFAS）评分、Karlsson-Peterson（KAFS）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分;术后结果，包括临床结果（踝关节稳定性、客观测试、AOFAS评分、KAFS评分、视觉模拟评分（VAS）、影像学表现和功能评价;术后并发症。同时还分析了CAI患者关节内病变的关节镜发现和治疗。本研究使用Excel 2011和SPSS 17.0软件对提取的数据和结论等资料进行汇总和分析。

1.4 质量评价

根据修订的Coleman方法论评分（CMS），所有作者都分别评估了各自研究的方法质量。CMS是一个10项标准验证评分系统，评估科学研究的方法质量，最终得分从0～100分。得分高的研究，在一定程度上避免了随机误差、各种偏见和混淆因素的影响[9]。如果不同作者的结果存在超过3%的差异，本研究将重新评估并讨论研究结果，直到达成协议为止。

2 结果

2.1 文献回顾

本文系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane数据库、科学网、中国知网、维普、万方和百度学术等数据库，检索时限从建库至2018年2月，收集关节镜下外侧韧带修复治疗CAI的临床研究共412项。应用纳入排除标准后，共纳入16项研究[2，4，10-23]。

2.2 数据提取

在16項研究[2，4，10-23]中，有1项研究[17]的证据等级为I级，有5项研究[2，12，14-16]的证据等级为Ⅲ级，有9项研究[4，10-11，13，19-23]证据等级为Ⅳ级，有1项研究[18]的证据等级为Ⅴ级。有1项研究[17]为随机对照试验，有4项研究[10，12，14，16]为一般对照试验，有2项研究[14，17]描述了关节镜下改良Brostrom术（modified brostrom operation，MBO）与开放MBO临床结果的比较。在16项研究中，791例患者（791例踝关节）接受关节镜治疗CAI，并采用缝合锚钉固定技术。所有的文献均报道了随访时间，平均为25.7个月（3.0～117.6个月）。有15项研究[2，4，10-17，19-23]报道了术后AOFAS评分（范围为44～100分），其中有13项研究[2，4，11，13-21，23]术后平均AOFAF评分达到了优（90～100分），3项研究[10，12，22]术后平均AOFAS评分达到了良好（75～89分），没有作者报道术后平均AOFAS评分为可和差。有6项研究[2，10，14-15，17-18]报道了术后KAFS评分（范围为64～100分）。还有6项研究[2，10，12，15，17，23]报道了术前VAS评分（范围为4～10分）和术后VAS评分（范围为0～5分）。在791例患者中，大多数患者的踝关节不稳定有主观改善。有4项研究[4，19，21-22]报道了共11例患者复发踝关节不稳，其中有9例患者经过保守治疗后好转，有两名患者接受了再次手术[19]。有2项研究[18，23]报道了患者不满意手术结果，不满意的主要原因包括术后患者主观稳定性不满意和持续性手术区域疼痛。见表1。

2.3 并发症

在本研究纳入的16篇文献中，其中有14项研究[2，4，10，12，14-23]对并发症进行了报道，共计759例患者接受了缝合锚钉技术治疗外侧踝关节不稳，出现了75例并发症，主要包括19例神经相关并发症（10例腓浅神经损伤，8例神经炎，1例腓肠神经损伤等）;16例切口相关并发症（7例切口延迟愈合，5例切口感染，4例切口处不适）;14例缝合结相关并发症（7例无症状结突出，6例结区疼痛，1例结区脓肿）;11例再次扭伤或复发;6例踝关节撞击;4例深静脉血栓形成;4例局部持续疼痛;1例腓骨远端骨折。关于每项研究的并发症发病率。见表2。

有研究[19，21，22]报道了10例术后再发急性踝关节扭伤的病例，Cottom等[2]报道了1例术后腓骨远端骨折。虽然这些症状的出现与手术操作无关，但他们都在短期随访内出现，并引起较为严重的后果，因此本研究将其定义为重要并发症。

2.4 关节内发现

在纳入的研究中，有11项研究[2，4，10，13-17，19-21]报道了关节内病变。关节内病变主要包括滑膜炎、距骨圆顶纤维化、踝关节前外侧撞击、胫骨远端骨刺形成、踝关节游离体和关节内软骨损伤等病变。

2.5 质量评价方法

所有研究的改良CMS平均得分为（77.34±7.36）分（范围：63～94分）。各项研究的改良CMS评分。

3 讨论

改良Brostrom术一直是治疗外侧踝关节不稳的“金标准”术式，具有良好的效果[8]。Brostrom等[24]在1966年提出了踝关节韧带重建的方法，Gould等[25]后来通过下伸肌支持带加强外侧韧带来改良这一技术。Kashuk等[26]在1994年第一次报道了在关节镜下将缝线锚钉固定于腓骨前下方修复ALTF的技术，并取得了相对较高的手术成功率。关节镜手术相对于传统开放手术的明显优势就是它属于微创手术，可防止ATFL周围血管损伤，促进修复后的ATFL愈合，并且可以缩短手术时间，减少术后粘连发生率。与开放性手术相比，关节镜手术患者可以得到更快的恢复，甚至在有必要的情况下可以较为容易的转为开放手术。

虽然关节镜下修复ATFL治疗CAI发展迅速，大多数的外科医生也报道了良好的结果。然而，从目前的研究结果分析，关节镜下修复ATFL并发症发生率要高于传统开放手术，Vega等[4]报道了关节镜下缝合锚钉修复ATFL，有较高的并发症发生率（5.3%～29.0%），Yeo等[12]报道开放改良Brostrom术的并发症发生率为13%。虽然在本文回顾的研究中有3项研究[14，20，23]无并发症发生，但其他研究都报道了一个相对较高的并发症发生率（2.4%～41.9%）。本研究发现神经损伤是发生率最高的并发症。为了减少神经损伤风险，外科医生提出了“安全区”的概念，“安全区”位于腓骨肌上缘、腓浅神经中间支及伸肌支下持带之间的区域，一定程度上避免了重要结构的损伤[18]。

关节镜技术除了作为一個微创手术技术外，较开放外侧韧带修复还有一个明显的优势，它可以评估和治疗CAI的关节内病变。许多研究[14，17]报告了CAI患者关节内病变发生率极高。有3项研究[2，15-16]报道了滑膜炎在CAI患者中有100%的发生率，他们主张在外侧韧带修复前清理踝关节腔，切除增生的滑膜组织，并使用微骨折的方式治疗软骨损伤，有3项研究[20，27-28]发现软骨损伤与术后踝关节疼痛有显著的关联，软骨损伤会导致患者术后更容易出现不适。

关于手术结果，主要通过临床检查和患者主观感觉来评定。本研究回顾的文献中，大多数研究报道了患者术后临床检查结果良好，无论AOFAS评分、KAFS评分、VAS评分，还是一些体格检查以及影像学检查都有明显改善，患者的主观踝关节稳定性也有明显的改善。Li等[14]和Yeo等[17]做了关节镜下修复和开放修复踝关节外侧韧带复合体的对照试验，报道了接受关节镜下修复ATFL的患者可以获得同开放手术相似的术后功能和活动水平。Lee等[29]和Giza等[30]进行了生物力学研究，报道了关节镜下改良Brostrom术可以取得开放式改良Brostrom术相似的生物力学重建。

本研究的证据水平相对较低，方法质量学评价为中等。纳入的大多数研究的样本量都较小，研究人群的异质性也较大，仅有4项研究[10，12，14，16]对患者进行了分组，其中有2项研究[14，17]将开放手术与关节镜手术的结果进行了比较。术后结果分为2个主要部分：患者主观评价和作者的客观检查，医生的倾向可能会影响结果。研究的随访时间也有很大的变化（范围：3.0～117.6个月）。这些都可能导致对术后结果失准。应进行广泛的尸体标本和临床研究，扩大样本量，增加随访时间，并与其他手术方式进行对照比较，以弥补现有研究的不足，甚至可以设计关节镜下治疗CAI的全新的手术方式。

4 结论

经过全面的调查和评估现有的研究中，考虑到患者的主观感受、术后体格检查和放射学检查结果，我们认为，虽然开放改良Brostrom术是治疗CAI的“金标准”，但关节镜下踝关节外侧韧带修复也应该作为一种可行的手术方案。关节镜手术修复踝关节外侧韧带取得了同开放手术相同的手术效果，但目前来看关节镜下修复可能会导致更高的并发症发生率。将来应该进行更多的标本研究、临床试验和关于开放手术和关节镜手术的对照研究，以进一步评估关节镜治疗的效果。

[参考文献]

[1]  Colville MR. Surgical treatment of the unstable ankle [J]. J Am Acad Orthop Surg，1998，6（6）：368-377.

[2]  Cottom JM，Rigby RB. The “all inside” arthroscopic Brostr？觟m procedure：a prospective study of 40 consecutive patients [J]. Foot Ankle Surg，2013，52（5）：568-574.

[3]  Maffulli N，Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability [J]. J Am Acad Orthop Surg，2008，16（10）：608-615.

[4]  Vega J，Golanó P，Pellegrino A，et al. All-inside arthroscopic lateral collateral repair for ankle instability with a knotless suture anchor technique [J]. Ankle Foot Int，2013， 34（12）：1701-1709.

[5]  Fujii T，Kitaoka HB，Watanabe K，et al. Comparison of modified Brostr？觟m and Evans procedures in simulated lateral ankle injury [J]. Med Sci Sports Exerc，2006，38（6）：1025-1031.

[6]  Krips R，van Dijk CN，Halasi PT，et al. Long-term outcome of anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint：A multicenter study [J]. Ankle Foot Int，2001，22（5）：415-421.

[7]  Liu SH，Baker CL. Comparison of lateral ankle ligamentous reconstruction procedures [J]. Am J Sports Med，1994， 22（3）：313-317.

[8]  Buerer Y，Winkler M，Burn A，et al. Evaluation of a modified Brostrom-Gould procedure for treatment of chronic lateral ankle instability：A retrospective study with critical analysis of outcome scoring [J]. Foot Ankle Surg，2013，19（1）：36-41.

[9]  Coleman BD，Khan KM，Maffulli N，et al. Studies of surgical outcome after patellar tendinopathy：Clinical significance ofmethodologic deficiencies andguidelines for future studies [J]. Scand J Med Sci Sports，2010，10（1）：2-11.

[10]  Cottom JM，Baker J，Plemmons BS. Analysis of Two Different Arthroscopic Brostr？觟m Repair Constructs for Treatment of Chronic Lateral Ankle Instability in 110 Patients：A Retrospective Cohort Study [J]. J Foot Ankle Surg，2018，57（1）：31-37.

[11]  Batista JP，Vecchio JJD，Patthauer L，et al. Arthroscopic Lateral Ligament Repair Through Two Portals in Chronic Ankle Instability [J]. Open Orthop J，2017，11：617-632.

[12]  Yeo ED，Park JY，Kim JH，et al. Comparison of Outcomes in Patients With Generalized Ligamentous Laxity and Without Generalized Laxity in the Arthroscopic Modified Brostrm Operation for Chronic Lateral Ankle Instability [J]. Foot Ankle Int，2017，38（12）：1318-1323.

[13]  Vega J，Allmendinger J，Malagelada F，et al. Combined arthroscopic all-inside repair of lateral and medial ankle ligaments is an effective treatment for rotational ankle instability [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2017， 10（4）：1-9.

[14]  Li H，Hua Y，Li H，et al. Activity Level and Function 2 Years After Anterior Talofibular Ligament Repair：A Comparison Between Arthroscopic Repair and Open Repair Procedures [J]. Am J Sports Med，2017，45（9）：2044-2051.

[15]  Cottom JM，Baker JS，Richardson PE. The "All-Inside" Arthroscopic Brostrm Procedure With Additional Suture Anchor Augmentation：A Prospective Study of 45 Consecutive Patients [J]. J Foot Ankle Surg，2016，55（6）：1223-1228.

[16]  Yoo JS，Yang EA. Clinical results of an arthroscopic modified Brostrom operation with and without an internal brace [J]. J Orthop Traumatol，2016，17（4）：353-360.

[17]  Yeo ED，Lee KT，Sung IH，et al. Comparison of All-Inside Arthroscopic and Open Techniques for the Modified Brostr？觟m Procedure for Ankle Instability [J]. Foot Ankle Int，2016，37（10）：1037-1045.

[18]  Acevedo JI，Mangone P. Arthroscopic brostrom technique [J]. Foot Ankle Int，2015，36（4）：465-473.

[19]  Gerstner Garces JB. Chronic ankle instability [J]. Foot Ankle Clin，2012，17 （3）：389-398.

[20]  Nery C，Raduan F，Del Buono A，et al. Arthroscopic-assisted Brostr？觟m-Gould for chronic ankle instability： a long-term follow-up [J]. Am J Sports Med，2011，39（11）：2381-2388.

[21]  Kim ES，Lee KT，Park JS，et al. Arthroscopic anterior talofibular ligament repair for chronic ankle instability with a suture anchor technique [J]. Orthopedics，2011，34 （4）：819-825.

[22]  Corte-Real NM，Moreira RM. Arthroscopic repair of chronic lateral ankle instability [J]. Foot Ankle Int，2009， 30（3）：213-217.

[23]  Labib Sameh A，Slone Harris S. Ankle Arthroscopy for Lateral Ankle Instability [J]. Tech Foot & Ankle，2015， 14 （1）：25-27.

[24]  Brostrom L. Surgical treatment of “chronic” ligament ruptures [J]. Acta.chir.scand，1966，132（5）：551-565.

[25]  Gould N，Seligson D，Gassman J. Early and late repair of lateral ligament of the ankle [J]. Foot Ankle，1980，1（2）：84-89.

[26]  Kashuk KB，Landsman AS，Werd MB，et al. Arthroscopic lateral ankle stabilization [J]. Clin Podiatr Med Surg，1994，11（3）：372-376.

[27]  Hua Y，Chen S，Li Y，et al. Combination of modified Brostrom procedure with ankle arthroscopy for chronic ankle instability accompanied by intra-articular symptoms [J]. Art-hroscopy，2010，26（4）：524-528.

[28]  Ferkel RD，Chams RN. Chronic lateral instability：Arthroscopic findings and long-term results [J]. Foot Ankle Int，2007，28（1）：24-31.

[29]  Lee KT，Kim ES，Kim YH，et al. All-inside arthroscopic modified Brostrom operation for chronic ankle instability：a biomechanical study [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（4）：1096-1100.

[30]  Giza E，Shin EC，Wong SE，et al. Arthroscopic suture anchor repair of the lateral ligament ankle complex：a cadaveric study [J]. Am J Sports Med，2013，41（11）：2567-2572.

（收稿日期：2018-08-14  本文編辑：封   华）