肺部超声评分在ARDS患者中临床应用价值

张磊 陈国忠 王华英 等

[摘要] 目的 探討肺部超声（lung utrasonography，LUS）评分在急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者病情评估价值。 方法 采用前瞻性双盲队列研究，选取2016年7月～2018年1月33例ARDS患者为研究对象，ARDS诊断符合柏林定义，根据氧合指数（oxygenation index，OI）将患者分为轻中度组（100 mmHg

[关键词] 超声检查; 肺; 急性呼吸窘迫综合征; 氧合指数

[中图分类号] R563.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）03-0084-05

[Abstract] Objective To evaluate the value of lung ultrasound score （LUS） in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A prospective double-blind cohort study was performed in 33 patients with ARDS from July 2016 to January 2018. The ARDS diagnosis was in accordance with the Berlin definition. According to the oxygenation index （OI）， the patients were divided into the mild to moderate group （100 mmHg

[Key words] Ultrasonography; Lung; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index

ARDS指各种肺内、外因素导致弥漫性肺泡损伤及肺部炎症，进而发展的急性呼吸衰竭。文献报道ARDS总体病死率在36%～50%[1，2]，其预后与早期原发病治疗和疾病严重程度明显相关。Joyner等[3]首次应用LUS获取病理状态下肺组织图像。研究者[4，5]发现LUS在胸腔积液、肺实变/肺不张、肺水肿、气胸诊断敏感性和特异性比传统X线胸片具有明显优势，与胸部CT相似，可作为CT的替代检查方法用于ARDS的诊断。ARDS诊断主要依靠临床表现及胸部影像学改变，胸部CT被认为是“金标准”[6]，但重症患者有转运风险，辐射损伤;床边胸部X线片检查可避免转运风险，但影像分辨率差，病情反映滞后;LUS在ARDS应用中具有明显优势[7，8]，表现间质综合征[9]，可以通过B线进行半定量评估[10];本研究采用LUS评分评估ARDS患者肺部病情，对照胸部CT“金标准”，评价LUS评分在ARDS疾病临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性双盲队列研究，选取2016年7月～2018年1月33例ARDS患者为研究对象，ARDS诊断符合柏林定义[11]。排除标准包括[12]：非成年患者（年龄<18周岁），严重心力衰竭、急性冠脉综合征，慢阻肺及合并肺心病、肺间质性病变、大范围胸壁皮下气肿、严重胸部外伤不能进行肺部超声检查的患者。根据氧合指数将患者分为轻中度组（24例）和重度组（9例）。

1.2 仪器与研究方法

采用SonoSite S Series S-ICUTM型号医用彩色超声仪，搭载探头SonoSite P21 1～5 MHz和SonoSite HFL38 6～13 MHz，P21探头主要用于肺部超声检查及心脏检查，HFL38探头主要用于观察胸膜线情况。采用图1所示方法，把胸部分为12个分区。扫查每个分区以LUS评分标准最高值作为记录值，记录每个肺分区分值，12个分区分值总和即为肺部超声评分值，分值在0～36分之间，最小值0分代表正常肺组织通气;最高分值36分，代表肺组织严重实变。肺部超声评分标准[13，14]：单个肺部超声切面出现水平A线或两侧胸壁B线≤2条，代表正常肺组织通气区（封三图1A），计0分;单个肺部超声切面出现多发典型B7线，代表中度肺组织通气减少区（封三图1B），计1分;单个肺部超声切面出现多发融合B3线，代表重度肺组织通气减少区（封三图1C），计2分;单个肺部超声切面出现肺叶实变，代表严重的失气化（封三图1D），计3分（封三图1所示，封三图2为ARDS患者胸部CT影像）。患者肺部超声检查时间控制5 min以内，检查医师为同一名医师，且对患者临床资料不知情。所有患者给予6 mL/kg小潮气量通气，根据氧合状态调整机械通气参数。检查前给予100%氧浓度吸入30 min，CT（西门子SOMATOM CT 16）检查前30 min内进行肺部超声检查，并在心尖四腔心切面获得左心室射血分数，行美国Premier300动脉血气检查。患者转运使用德国Oxylog 2000 plus转运呼吸机辅助通气，通气参数不变。所有患者入院24 h内完成APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分、LUS评分及记录OI。根据患者病情48 h或72 h可再次行胸部CT、LUS评分，并记录OI。

1.3 统计学方法

SPSS18.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用χ2检验。组间比较使用t检验。双变量相关性检测采用Pearson相关分析，绘制ROC曲线计算出LUS评分在轻中度组和重度组之间的界值，预测重度组敏感性和特异性。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况及临床特征

共纳入ARDS患者33例，平均年龄（71.27±14.70）岁，男22例（67%），72 h内死亡3例。轻中度组（100 mmHg

2.2 肺部超声诊断ARDS效能

本项研究23例患者只进行1次胸部CT检查和LUS评分，9例患者先后进行2次胸部CT和LUS评分，仅1例患者先后进行3次胸部CT和LUS评分，共检查了528个肺区，CT诊断肺实变135区，超声诊断肺叶实变120区，超声诊断准确率93.0%、敏感性80.7%、特异性97.3%、阳性预测值90.8%、阴性预测值93.6%。见表2。

2.3 LUS评分与OI、APACHE-Ⅱ、SOFA评分相关性

采用Spearson相关分析发现LUS评分与OI呈较显著负相关（P<0.05），与APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分呈较显著正相关（均P<0.05）。见图2。

2.4 LUS评分评估ARDS严重程度价值

分析LUS评分ROC曲线下面积（AUC）得出，肺部超声评分20.5作为阈值判断重度ARDS曲线下面积0.933，预测敏感度为88.9%，特异度为79.2%，见图3所示;当LUS评分超过20.5时，提示患者病情极严重，死亡风险明显增高。

3 讨论

目前ARDS诊断主要依靠临床表现及胸部影像学改变，胸部CT被认为是“金标准”，但重症患者有转运风险，辐射损伤;床边胸部X线片检查可避免转运风险，但影像分辨率差，病情反映滞后。越来越多的研究表明肺部超声检查是成熟诊断技术，已广泛应用于急诊及重症监护病房，成为系统的学科，在ARDS应用中具有明显优势[7，8]，并且可以半定量评估ARDS患者肺水含量[10]，有效预测患者预后;其次肺部超声是无创检查技术，可床旁反复检查，实时监测病情变化，尤其适用于ARDS患者。

ARDS肺泡及间质水肿，肺水含量增加，ICU医师可以通过脉搏指示连续心输出量监测技术（pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO）客观地监测血管外肺水含量，评估患者病情及治疗反应，但PICCO监测技术属于有创检查，并且费用昂贵，不能常规开展。近几年国内外学者发现肺部超声B线评分与通过PICCO监测技术获取客观数据血管外肺水含量呈明显的正相关性，进而评估ARDS患者病情严重程[10，15，16];Bataille等[10]研究表明肺部超声评分可以半定量评估ARDS患者肺水含量，与PICCO监测技术相比具有明显优势;Ma等[17]研究发现ARDS患者肺部超声B超评分与胸部CT图像表现存在很强的相关性，可作为胸部CT替代用于ARDS病情评估。

ICU医师采用APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分评估ARDS患者病情及预后情况。APACHE-Ⅱ评分评估内容包括体温、血压、血肌酐水平等17项急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分，三项评分总分值即为APACHE-Ⅱ评分值，最高分值为71分，分值越高，表示病情越严重，预后越差，病死率越高[18，19];SOFA评分由呼吸功能、凝血功能、肝功能、心血管功能、神经功能及肾脏功能构成，每项评分0～4分，总分为24分，分值越高，预后越差[20-22];LUS评分为肺部超声评分，最早Soummer等[13]研究中提出，其研究表明分值越大，患者呼吸窘迫发生率越高，拔管失败的风险越高。目前LUS已经有多种评分方法，Bataille等[10]把胸部分为4个肺区进行超声探查B线评分，最高值为20分，超过11分为重度ARDS，随着评分值的增加病情更严重，研究提示肺部超声评分可以反映ARDS患者病情严重程度。Santos等[23]將每个患者胸部分为6个超声探查区，超声评分最高分为24分;Volipicelli等[7]把胸部分为8区，而此项研究采用Monastesse等[14]将胸部分为12个分区，正常肺区计0分，B7线计1分，B3线计2分，肺实变计3分，总分值为36分，分值越高，表示病情越严重，预后越差。根据ARDS肺内病变特征，选择这种评分方法更全面更合理，更充分的反映患者肺部病情。

柏林标准中明确提出OI评估ARDS患者病情严重程度是一项重要标准，把ARDS病情分为轻度、中度及重度。本项研究LUS评分对ARDS病情评估价值，采用LUS评分与氧合指数、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分进行相关性分析，发现LUS评分与其均具有较高的相关性，与氧合指数呈较明显负相关，与APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分呈较明显正相关，这与之前的研究者[12，16，23]研究结论相一致。研究共纳入33例ARDS患者，进行44次胸部CT检查和LUS评分，共检查了528个肺区，胸部CT诊断肺实变135区，肺部超声诊断肺叶实变120区，超声诊断准确率为93.0%、敏感性为80.7%、特异性为97.3%、阳性预测值为90.8%、阴性预测值为93.6%，表明LUS具有较高的诊断效能;LUS评分AUCROC曲线下面积为0.933，计算得出LUS评分20.5作为阈值判断重度ARDS敏感度为88.9%，特异度为79.2%，当LUS评分超过20.5时，提示患者病死率极高，这与Zhao等[16]研究结果相符。肺部超声无辐射损害，可床旁反复检查等诸多优点，LUS评分可以评估ARDS患者病情严重程度，具有较高的效价，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-09-27）