三维超声造影在肝细胞癌射频疗效评估中的价值

张海波 黄宏春 王燕 王秀敏 王少芳

肝细胞癌(HCC)发病早期症状不明显，患者就诊时，往往已进入中晚期，目前临床上常用的治疗方式多为外科切除、射频消融、肝移植等，其中局部射频消融的疗效较好，且操作灵活方便，得到了广泛的应用[1,2]。临床研究表明，患者行射频消融时需要进行影像学检查以评估疗效，其中二维超声造影(2D-CEUS)可明确病灶是否完全消融及消融范围，是判断消融治疗疗效的可靠方法之一[3,4]。随着超声造影技术的发展，3D-CEUS能在短时间内获得面积相对较大及目标区动脉期连续时相、全容积等数据，为临床医生整体评估消融区血供条件提供有效参照信息，但其具体应用价值仍需作进一步的确认[5,6]。为此，本研究对我院行射频消融治疗的肝细胞性肝癌患者分别采用2D-CEUS和3D-CEUS进行检查，治疗后1个月行CEUS以判断疗效，比较两种检查方法的临床价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年2月至2017年3月我院收治的63例HCC患者，合计81个病灶，其中男性35例，女性28例；年龄43～68岁，中位年龄61.20岁。

纳入标准：(1)均经穿刺活检确诊为HCC；(2)单发肿瘤，肿瘤直径直径最大值≤5 cm或肿瘤数在3个之内期肿瘤最大直径≤3 cm；(3)肝内血管无血栓形成、未贫乳毗邻邻近器官；(4)采用评估肝功能，发现入组对象均为A或B级；(5)治疗前后行2D-CEUS和3D-CEUS检查，且资料保存完整。排除标准：(1)合并有严重心、肺和肾疾病者；(2)未行射频消融治疗者；(3)过敏体质或有造影剂过敏史。

二、方法

(一)经皮局部消融治疗：所有患者均行超声引导下经皮局部消融治疗，其中接受经皮射频消融(RFA)或微波消融(MWA)47例，无水乙醇消融(EA)16例。

(二)2D-CEUS和3D-CEUS检查：所有患者在接受相应消融疗治疗前及后1个月后均接受常规超声、2D-CEUS和动态3D-CEUS等检查。检查仪器为Philips iU 22 G4型彩色超声诊断仪，2D-CEUS扫描时采用C5-1探头，频率为1.0～5.0 MHz，动态3D-CEUS扫描时采用X6-1 xMatrix电子矩阵探头，频率为1.0～6.0 MHz，造影剂为意大利Bracco公司生产的超声造影剂Sono Vue，规格为59 mg/瓶。首先，用C5-1探头扫查肝脏，录入病灶部位、规格大小、边缘、内部回声及血运等基础特征，同时明确扫查病灶的最适方位与切面最大值，继而进入2D-CEUS检査，将2.0 mL造影剂悬浊液注射到肘部浅静脉，快速推注6 mL0.9%氯化钠注射液，不间断观察造影声像3～5 min。2D-CEUS检査完成15 min后切换为动态3D-CEUS扫描模式，使用X6-1探头进行扫描，继续团注2.0 mL造影剂悬浊液，嘱患者屏气，启动3D-CEUS采集图像，连续采集造影数据30 s。

三、观察指标

(一)图像分析 选用Philips公司提供的专用软件，分析肝肿瘤治疗前后2D-CEUS与3D-CEUS图像，并对以上图像进行后期处理、3D再建，调整主要参数。以上过程需指派2名以上的高年资、临床经验丰富的超声医师完成，同时对比射频治疗之前HCC的动态与不同成像方法超声造影灌注表征、滋养血管特征与图像呈现质量及HCC滋养血管的呈现率。针对滋养动脉呈现质量，拟定如下评价标准：3分：提示滋养动脉始源清晰、连贯性优良、可探查其和周边血管与肿瘤空间关系；2分：提示滋养动脉起源、走向基本可目测，与周边血管及肿瘤空间相关性较为模糊，但可辨识；1分：提示滋养动脉始源无法辨识、连贯性较差，与周边血管及肿瘤空间关系不清晰。利用等模式，从不同平面及方向观察感兴趣区域。

(二)不良反应 随访3个月，观察并比较两组患者的不良反应情况。

四、统计学方法

采用Excel 2007联合SPSS 19.0软件处理实验数据，百分率(%)表示计数资料，诊断效能采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度以卡方检验进行评估，以P<0.05表示差异存在统计学意义。

结 果

一、术前肿瘤滋养动脉数目检查比较

63例患者均接受了2D-CEUS和3D-CEUS检查，2D-CEUS对肿瘤滋养动脉未检出、检出1支、2支和≥3支分别为19例(30.16%)、39例(61.90%)、3例(4.76%)和2例(3.17%)，3D-CEUS分别为0例(0.00%)、27例(42.86%)、21例(33.33%)和15例(23.81%)，与2D-CEUS比，3D-CEUS的检出率明显增高，差异有统计学意义(χ2=22.374，P<0.05)。

二、术前肿瘤滋养动脉显示质量评分比较

与2D-CEUS比，3D-CEUS对滋养动脉起源、走行连续性、与周围血管空间关系及肿瘤空间关系的显示质量评分较高(t=33.921、35.253、33.376和31.716，P<0.05)。见表1。

三、射频消融疗效的评估效能

射频消融治疗后，局部残留14个病灶，消融完全67个病灶。2D-CEUS检出局部残留11个病灶，消融完全65个病灶；其检出局部残留的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为78.57%、97.01%、84.62%、95.59%和93.83%，3D-CEUS检出局部残留12个病灶，消融完全66个病灶；其检出局部残留的各项指标分别为85.71%、98.51%、92.31%、97.06%和96.30%。3D-CEUS在判断射频消融后局部残留的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均优于2D-CEUS。

四、射频消融疗效及CEUS相关的不良反应

所有患者均未发生明显的不良反应。

讨 论

临床上治疗HCC的方法可选择性较多，其中超声引导下射频消融治疗的效果较好，且操作简便，不会对机体脏器功能产生辐射，在临床上得到了广泛的应用，但针对等回声病灶、边界模糊病灶的显示效果较差，难以显示并发现更多的隐匿性病灶并掌握血管与病变组织的关系，进而无法对残癌作出正确诊断[7]。因而，如何通过改善影像学手段达到提高射频消融治疗效果并作出及时的疗效评估是目前急需解决的问题。

CEUS是一种安全、便捷、无电离辐射的新方法，常用的方式主要为2D-CEUS和3D-CEUS两种。2D-CEUS属于二维切面，在肿瘤临床诊断中满意清晰的呈现出肿瘤空间血管构架及其与周边组织的相关性[5,8]。如本研究结果所示，在射频消融治疗前，2D-CEUS可显示滋养动脉起源、走行连续性、与周围血管空间关系及肿瘤空间关系，射频消融治疗后，2D-CEUS也能一定程度反映局部残留的情况。与2D-CEUS不同，3D-CEUS能实现立体化、动态性、连贯性和全过程获得取感兴趣区段的血液灌注情况，进而形成多样化的3D-CEUS图像，体现出肝脏肿瘤血液供应特征，呈现出肿瘤中各级别血管的空间分布关系，对肿瘤滋养血管的运行特点有整体性认识。研究表明，3D-CEUS对肿瘤滋养血管的起源、数目和走行等特征显示更为清晰，还可以多角度、多方位、多模式观察肿瘤滋养血管，判断其是否阻断并能发现的小血管残留等[6,9]。本研究发现，3D-CEUS对肿瘤滋养动脉的起源、走形、与周围血管的关系及与肿瘤的空间关系的检出质量均明显高于2D-CEUS，提示3D-CEUS对肿瘤滋养动脉的检出率更高，进一步，3D-CEUS判断射频消融后局部残留的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度均高于2D-CEUS，由此可见，3D-CEUS技术结合了CEUS与3DUS优势特征，有利于术前的诊断且判断HCC射频消融局部疗效的效果更好。但不论2D-CEUS或3D-CEUS均检出了消融治疗后局部残留，可能是消融治疗后残癌多位于消融灶边缘，超声技术不能在较短时间中顾全消融灶整体，另外残癌形状多无规则，造成2D-CEUS或3D-CEUS无法短时内获得较为精确的空间信息.

综上，3D-CEUS可有效评价HCC滋养血管分布，可用于评估HCC射频消融局部疗效。但本研究限于研究样本的不足，对于3D-CEUS应用于HCC射频疗效评估中的具体临床应用价值仍需深入研究。

表1 术前肿瘤滋养动脉显示质量评分比较(分)