室间隔部分切除术和经皮室间隔心肌消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病患者的中远期效果比较

阮燕萍，刘晓伟，来永强，李全，何怡华

肥厚型心肌病（HCM）表现为不同形态的左心室壁肥厚，临床表现及血流动力学异常多种多样，依赖于肥厚的部位及程度。近70%的HCM患者在静息或激发试验后存在左心室流出道（LVOT）梗阻[定义为LVOT压差（LVOTPG）≥30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa][1]，20%～30% 的患者静息条件下LVOT明显梗阻，这是不良预后的独立预测因子，尤其伴有心力衰竭时[2]。药物治疗是LVOT梗阻的HCM患者的一线治疗方案[3]。然而，有部分患者对药物治疗并不敏感，尤其是最佳药物治疗仍存在明显心力衰竭症状或患者多次出现与LVOT梗阻相关的晕厥，而LVOT梗阻，静息或者激发时LVOTPG＞50 mmHg的患者，这部分患者可以进行室间隔减容治疗，包括室间隔心肌切除术和经皮室间隔心肌消融术（PTMSA）。目前仅有部分观察性研究、系统综述或者Meta分析比较了两种治疗的效果[4]，结果发现对进行室间隔切除术的2 791例HCM患者和进行PTMSA的2 013例患者平均随访6～7年后，长期死亡率均比较低（1.5%/年 vs 1.4%/年），心原性猝死的发生率为0.4%～0.5%，但PTMSA术后患者永久起搏器植入和再次干预的比例均较室间隔切除术后患者高。在国内单中心比较两种室间隔减容治疗效果的研究甚少，本研究旨在分析比较我院PTMSA和室间隔部分切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的中远期效果。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2010年1月1日至2016年12月31日在首都医科大学附属北京安贞医院行室间隔减容治疗的HOCM患者166例。诊断标准为[3]：患者出现胸痛、心慌、心悸、黑矇或晕厥等症状；超声心动图检测显示一个或多个左心室壁节段厚度≥15 mm，如左心室壁肥厚程度可能较轻（13～14 mm），需结合患者家族史、心脏外体征、心电图变化及多种心脏显像；静息或者激发时LVOTPG≥50 mmHg。按照手术方式分为两组：室间隔部分切除组（手术组，125例）和经皮室间隔心肌消融组（介入组，41例）。

排除标准：排除合并严重的肝肾疾病、严重感染、恶性肿瘤、非心脏手术、精神疾病及数据信息不全的患者。

治疗方法：所有患者及家属均告知手术情况及相关风险，签署授权委托书及手术知情同意书。根据肥厚型心肌病诊断与治疗指南[3]，室间隔切除术最好由经验丰富的外科医师实施，在三级医疗中心开展。适应证：（1）同时满足以下两个条件：药物治疗效果不佳，经最大耐受剂量药物治疗仍存在呼吸困难或胸痛[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）]或其他症状（如晕厥、先兆晕厥），静息或运动激发后LVOTPG≥50 mmHg；（2）如出现中重度二尖瓣关闭不全、心房颤动（房颤）或左心房明显增大等情况的患者，也需要考虑外科手术治疗。

室间隔部分切除术：经消毒、铺巾，正中切口开胸，建立体外循环，循环降温后阻断循环，灌停搏液，心脏停跳，切开主动脉根部，切除肥厚的室间隔，如需二尖瓣置换的患者，需经左、右心房联合切口，置换人工瓣膜，评估瓣膜情况；如进行右心室流出道疏通，需切开右心室流出道，切除肥厚的室间隔或肌束。缝合主动脉根部，逐层关闭胸腔，恢复循环。手术过程中根据二尖瓣结构情况进行瓣膜成形或置换。

根据《肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识》[5]，PTMSA适应证：（1）充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用；外科室间隔心肌切除失败或PTMSA术后复发；不接受外科手术或者外科手术高危患者；（2）有创LVOT压力阶差，静息或激发LVOTPG≥50 mmHg，和（或）LVOTPG≥70 mmHg，有晕厥可除外其他原因者，LVOTPG可适当放宽；（3）超声心动图证实符合HOCM诊断标准，梗阻位于室间隔基底段，并由二尖瓣前叶收缩期前移（SAM征）相关的LVOT梗阻，心肌声学造影确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌，室间隔厚度≥15 mm；（4）冠状动脉造影提示间隔支动脉适于行PTMSA。

PTMSA：患者在局麻下行冠状动脉造影+临时起搏器植入+室间隔化学消融术，平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因注射液局部麻醉，穿刺右侧桡动脉或股动脉，置入动脉鞘，采用造影导管进行造影，评估冠状动脉左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）情况；将指引导管送至LM开口处，监测压力差，之后VersaTurn GW在OTW球囊1.5 mm×8 mm支持下入S1远端，8 atm（1 atm=101.325 kPa）扩张OTW球囊，注入造影剂，行超选择性间隔支血管造影，了解局部血管供应区域，排除该间隔支至LAD或RCA的侧支循环。用生理盐水5～10 ml经球囊中心腔清除造影剂后，冠状动脉内注射心肌声学造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维）1～2 ml，确定拟消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，确定靶血管，注入无水乙醇，本研究中采用95%无水乙醇，平均注入剂量为（1.48±0.60）ml（根据《肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识》[5]经球囊中心腔注入96%～99%无水酒精1～2 ml）。观察15 min后测定LVOTPG，术后保留临时起搏器。为减轻患者胸痛，消融前予以静脉吗啡5 mg。

评价指标及随访：入组患者在治疗前进行超声心动图检查，指标包括室间隔厚度（IWT）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）、LVOT最大流速、LVOT最大压差，并根据心电图中导联V1的S波幅度与胸前导联V5或V6R波幅度的总和评价左心室肥厚。对入组患者进行随访，中位随访时间为386天（136～1 617天），获取患者术后半年以上的超声心动图指标： IWT、LVEDD、LVESD、LVEF、LVOT最大压差。另外，评估患者在随访期间的死亡及LVOT梗阻情况。

统计学方法：采用SPSS 19.0和R软件（3.1.3版本）进行数据分析。符合正态分布的计量资料（LVEDD、LVESD、LVEF）用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，如不符合正态分布，采用中位数（M）及四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。所有显著检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线临床资料及手术情况比较（表1）：手术组患者125例，年龄中位数48岁，男性70例（56.0%）；介入组患者41例，年龄中位数50岁，男性28例（68.3%）。两组患者在年龄、性别、诊断时间、晕厥症状、家族史、房颤方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组患者NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级比例明显高于介入组（36.0% vs 7.3%，P＜0.05）。手术组中重度二尖瓣反流的患者比例明显高于介入组（77.1% vs 45.5%，P＜0.05）。瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植术均集中在手术组，手术组与介入组中起搏器植入比例无明显差异（P＞0.05）。手术组患者住院时间明显长于介入组患者（17天 vs 7天，P＜0.001）。

两组患者手术前后超声心动图参数比较（表2）：本研究共入组166例患者，中位随访时间（IQR）为386（659） 天，失访例数为26例，失访率为15.6%，手术组和介入组分别失访18例和8例。手术组术前室间隔平均厚度21.0 mm，LVOTPG 73 mmHg；术后室间隔平均厚度16.0 mm，LVOTPG 8 mmHg；介入组术前室间隔平均厚度20.0 mm，LVOTPG 66.0 mmHg；术后室间隔平均厚度15.0 mm，LVOTPG 11 mmHg；两组患者术前室间隔厚度及LVOTPG比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术组患者术后残余LVOTPG较介入组更低（P＜0.05）。

两组中远期随访过程中不良事件发生情况：手术组和介入组各有1例患者LVOT梗阻与术前相比未见明显变化，术后LVOTPG＞50 mmHg。手术组有1例患者在术后28个月出现心原性死亡。

表1 两组患者临床资料、手术情况比较［例(%)］

表2 两组患者手术前后超声心动图参数比较（±s）

3 讨论

本研究总结我院2010年至2016年的HCM患者经室间隔减容治疗后的长期效果，随访中位时间为386天，结果发现室间隔部分切除术和消融术后患者LVOTPG均明显改善，手术组术后残余LVOTPG更小，但住院时间更长，术后长期随访出现1例死亡。

PTMSA治疗已有将近三十年的历史，之后采用类似经皮冠状动脉腔内成形术通过无水乙醇注入前降支发出的第一间隔支，导致室间隔基底段局部心肌梗死，随着时间推移，梗死区域重构，来缓解HOCM的LVOT梗阻。无水乙醇消融治疗所致的心肌疤痕常常比较大，约占总左心室质量的10%[6]。1968年Morrow对该方法进行改良，成为治疗的“金标准”[7]，并通过不断实践证实手术治疗可有效改善LVOT梗阻，改善症状，可同时解决二尖瓣瓣器的异常[5]。

2016年一项研究对217例接受室间隔消融治疗的患者平均随访7.6年[8]，结果发现年轻组（年龄≤55岁）和年长组（年龄＞55岁）术后LVOT梗阻的改善程度相似，年轻组5年和10年的生存率分别为95%和90%，年长者则分别为93%和82%，与非梗阻HCM患者相比无明显差异。同年，刘丽稳等[9]对PTSMA治疗HOCM的远期疗效进行评价，结果发现患者LVOTPG和室间隔厚度降低，且临床症状改善。同时，国内室间隔切除术的水平与国际相当。2016年中国医学科学院阜外医院研究者对进行室间隔心肌切除术的HOCM患者655例进行总结，发现前5年的生存率在90%以上，不良事件发生率低，同时发现年龄＞50岁和术前房颤是不良事件的独立预测因子[10]。2016年Yao等[11]对中国139例进行广泛左心室室间隔切除的HOCM患者随访5.6年，发现前5年的总生存率在97%以上；术后2.5年LVOTPG从术前的（84±17）mmHg下降至（12±3）mmHg，术后5年进一步下降至（6±3）mmHg；室间隔厚度下降32%，LVEF明显上升。

根据2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）发布的指南[12]，室间隔心肌切除术更适用于大多数内科治疗失败的患者，室间隔消融治疗应该考虑在手术风险增加的患者或者那些不愿手术的患者中进行。基于本研究得出的结论，不管是外科手术进行室间隔切除术还是室间隔消融治疗均可有效地改善LVOT梗阻，这也在既往研究中得到证实。而本研究也同时比较了两种方法对室间隔厚度及LVOT最大压差的影响，结果发现室间隔切除术后LVOTPG下降更为明显。这与最早发表的一项Meta研究结果是一致的[13]。两种减轻LVOT梗阻的方法各有优劣，室间隔消融术创伤小、恢复快，对于年长者、合并其他疾病不能耐受手术治疗的患者同样可以进行，然而因消融术所致的心肌瘢痕可能导致室性心律失常、完全性传导阻滞和猝死，需要进行永久起搏器植入治疗；另外，室间隔消融治疗并不是治疗心原性猝死的首选方法，因此对于合并恶性心律失常的HOCM患者需要进行猝死风险评估。而手术治疗对术者、治疗中心的经验要求较高，这对于提高手术治疗的成功率以及降低并发症的发生率起到关键的作用，且手术治疗创伤较大，恢复慢。而针对两种治疗方式的疗效比较研究也陆续开展，2015年一项对于室间隔减容治疗长期效果评价的Meta分析显示，随访6.2～7.2年后，消融治疗组（2 013例）和室间隔切除术组（2 791例）的长期死亡率和心原性猝死率均较低，与室间隔切除术组相比，消融治疗组患者起搏器植入风险高2倍，再次需要手术切除的风险高5倍[4]。2016年Singh等[14]也开展了一项Meta分析，结果发现，与消融组患者（805例）相比，手术组患者（1 019例）年龄偏小， LVOTPG下降更明显，而近期、远期全因死亡率或心原性死亡无明显差异。其他单中心的研究也得出了一致的结论[15-16]。然而，2003年至2011年间美国开展的一项全国性研究[17]利用全美HOCM住院患者数据库，其中6 386例接受室间隔切除治疗，4 862例接受室间隔消融治疗，根据手术量三分位法将医疗机构分为三组，结果发现，在手术量最少的中心接受室间隔切除治疗的患者结局更差（OR=3.11，P＜0.001），但接受室间隔消融治疗的患者结局并未明显变差（OR=0.85，P=0.82），这项研究提示患者应在有经验的中心进行室间隔切除术。

目前相关研究以病例对照性研究或回顾性队列研究为主，尚缺乏随机对照研究。总之，本研究结果显示，接受室间隔切除术和消融术的HOCM患者长期随访后LVOT梗阻均明显改善，手术组患者残余LVOTPG更低，不良事件并未增多。对于HOCM患者减轻LVOT梗阻的治疗，均需要综合评估患者整体情况后进行选择。本研究仅仅观察了两种室间隔减容治疗对LVOT梗阻的影响，并没有定量分析术后长期不良事件危险因素的影响，且本研究失访率为15.6%，相对偏高，因此需慎重推广本研究结论。