钆延迟增强心脏磁共振识别的隐性心肌梗死特征及其与冠状动脉狭窄的相关性

曾道兵,赵新湘, 常婵

隐性心肌梗死（UMI）是指无症状或症状不典型，在发病时不被患者本人或医生认知，仅是在之后体检或行相关检查时偶然发现或死亡后尸检被诊断的心肌梗死，也称为“无感知的心肌梗死”。传统多由心电图（ECG）来检测，因此关于UMI的研究报告多为基于ECG的研究。钆延迟增强心脏磁共振（LGE-CMR）能识别非常小的心肌梗死，被认为是识别不可逆心肌梗死新的金标准，可发现ECG不能识别的心肌梗死，因此ECG和LGE-CMR检出的UMI研究对象并不一致，研究结果也会不同。国外有研究显示，UMI以伴有严重冠状动脉（冠脉）硬化的中老年男性较为多见[1]，在拥有多重心血管危险因素人群中发病率可达到35%[2]。 Kim等[3]研究发现，由LGE-CMR发现的UMI患病率随冠脉硬化程度加重与范围增大而增加。本研究就UMI发生与该节段供血冠脉狭窄程度的相关性、以及UMI好发部位和梗死大小，进行初步探讨。

1 资料与方法

一般资料： 入选2014年3月至2017年11月期间我院诊断为慢性稳定性心绞痛患者50例，男性36例，年龄60～75岁，平均年龄（65±8）岁。所有患者没有已知的心肌梗死病史，且符合中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（ 2007年）[4]，均行CMR、冠脉造影（CAG）或冠脉计算机断层扫描血管造影（CTA）检查。排除标准：已有心肌梗死病史；有经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）史；频发室性早搏等心律不齐患者；有慢性心力衰竭病史，肾小球滤过率低于30 ml/min，有LGE-CMR禁忌证；恶性肿瘤等。

LGE-CMR检查方法： MRI扫描设备：飞利浦Achieva 3.0T TX核磁共振仪（梯度场强为80 mT/m，梯度切换率200 mT/m/ms）。采用磁共振兼容胸前心电门控技术。检查流程：定位→心脏平扫→心脏电影→注射对比剂（钆喷酸葡胺）→心肌灌注扫描→注射对比剂→心肌活性扫描。注射器为磁共振兼容的双筒高压注射器，采用快速梯度回波序列完成长轴位四腔心和二腔心扫描及左心室短轴位（心底层面不含流出道、乳头肌层面和心尖层面）扫描，定位扫描采用True FISP序列[重复时间（TR）:400 ms，回波时间（TE）:1.08 ms，层厚:6 mm，视野:311 mm×340 mm）]；电影序列（TR :39.76 ms， TE:1.22 ms，层厚:8 mm，视野:276 mm × 340 mm）动态电影屏气扫描，一个心动周期采集25帧图像。心肌首过灌注的对比剂剂量为0.08 mmol/kg，流速为5 ml/s，心肌灌注完成后给予流速2 ml/s、0.12 mmol/kg的剂量进行对比剂追加注射，注射完后，给予等量0.9%生理盐水，7～12 min开始延迟扫描。

图像分析：根据美国心脏协会（AHA）公布的资料，将左心室划分为17节段，左心室短轴位与冠脉血管分布的对应关系。左前降支（LAD）供应1、2、7、8、13、14、17段；左回旋支（LCX）供应 5、6、11、12、16段；右冠脉（RCA）供应3、4、9、10、15段；前壁包括1、7、13节段；间壁包括2、3、8、9、14节段；下壁包括4、10、15节段；侧壁包括5、6、11、12、16节段。心肌梗死识别由2名主治及以上医师采用双盲法评价，并在后处理工作站EWS软件上勾画心肌梗死面积，计算心肌梗死面积占整个心肌面积的百分比。

冠脉造影或CTA图像分析：由2名主治及以上医师采用双盲法评价所有直径≥1.5 mm的冠脉节段，两位医师评价意见相同时为最终结论，如果意见有分歧，则由第三者判定后达成一致。为了保证较小血管的准确性，采用目测法评价冠脉狭窄程度，分Ⅳ级:Ⅰ级，无狭窄；Ⅱ级，轻度狭窄（＜ 50%）；Ⅲ级，中度狭窄（50%～74%）；Ⅳ级，重度狭窄（75%～99%）；Ⅴ级，闭塞（100%）。

分组：根据患者LGE-CMR发现心内膜下存在延迟强化灶者，为UMI组（n=12），其余患者被认定为无心肌梗死组（n=38）。

统计学方法：应用SPSS 17.0软件，计数资料以率或百分比表示，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较方差齐采用成组t检验，方差不齐使用秩和检验，分析冠脉狭窄程度与UMI发生概率的相关性用Pearsonχ2检验，并计算列联系数C，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者心脏结构和功能的比较（表1）：在50例慢性稳定性心绞痛患者中，LGE-CMR发现12例（24.0%）患者心内膜下存在延迟强化灶，被认定为UMI患者。两组患者的心脏结构、功能参数差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者心脏结构和功能比较（±s）

12例患者UMI发生位置及心肌梗死的检测结果：在12例UMI患者中，LGE-CMR共发现25个心肌节段异常强化，其中2个节段异常强化位于心肌肌壁间，被排除UMI的可能，最终认定23个心肌节段发生UMI，其中前壁1个节段（4.4%），间壁4个节段（17.4%），下壁11个节段（47.8%），侧壁7个节段（30.4%，图1）。利用χ2检验分析不同部位的心肌发生UMI的概率，差异有统计学意义（χ2=73.136，P＜0.01）。在12例UMI患者中，最大心肌梗死面积比为23.1%，最小心肌梗死面积比为2.2%，平均为（5.63±3.23）%；本组有2例为透壁心肌梗死，10例为非透壁心肌梗死；LAD供血节段共有4（4.8%）个节段发生UMI，LCX供血节段共有7（11.7%）个节段发生UMI，RCA供血节段共有12（20.0%）个节段发生UMI（表2）。

冠脉造影或CTA结果与LGE-CMR检测的心肌活性结果对比（表3）：冠脉狭窄程度＜50%时，有1.0%的心肌节段发生UMI；冠脉狭窄程度为100%时，有78.1%的心肌节段尚无UMI的发生。χ2检验分析显示，冠脉不同狭窄程度所对应的心肌发生UMI的概率差异有统计学意义（χ2=52.521，P＜0.01）。

图1 隐性心肌梗死典型患者的钆延迟增强心脏磁共振成像和冠状动脉造影结果

表2 UMI节段数与供血冠状动脉的对应关系[例（%）]

表3 冠状动脉造影或冠状动脉CTA结果与LGE-CMR检测的心肌活性结果的对比[例 (%)]

冠脉狭窄程度与UMI发生率的相关性：采用Pearsonχ2检验分析结果显示，冠脉狭窄程度与UMI的发生率呈正相关（χ2=52.521，P＜0.001，列联系数C为0.241）。冠脉狭窄程度≥75%相较于冠脉狭窄程度＜75%，所支配的心肌发生UMI的风险更大（OR=6.2， 95%CI：2.5～15.3，P＜0.0001）。

3 讨论

本研究结果显示，UMI面积较小，最大面积比23.1%，最小仅2.2%，平均梗死面积比为（5.63±3.23）%，UMI可有透壁，但不常见（本组有2例为透壁心肌梗死），多以心内膜下壁心肌梗死为主。 既往Barbier等[5]的研究显示，LGE-CMR检查的UMI面积明显小于已被认知的UMI。这可能是UMI不被认知的原因之一。目前，我们常用的诊断和评估冠心病的方法有临床体征、ECG、超声心动图、心肌损伤标志物、冠脉造影、冠脉CTA等。但由于UMI面积较小，患者无明显症状或轻微，致发作急性期不能觉察，急性期过后，上述检测方法难以发现，或仅发现存在冠脉狭窄。此外，心肌梗死以心内膜下为主，常规ECG多表现为无病理性Q波，导致不能认知。尽管UMI面积很小，但UMI患者的预后却需要给予关注。Barbier等[6]将主要心脏不良事件分为：心脏猝死、致死性心肌梗死、新发心绞痛、以及有症状需要血运重建术，以2年的随访时间出现死亡、心肌梗死、心肺复苏、不稳定性心绞痛和心力衰竭1年的随访，显示UMI组心脏不良事件发生率为20%，无心肌梗死组心脏不良事件发生率为10%。在Nordenskjöld等[7]在调整了年龄、性别可变因素后，UMI组与无心肌梗死组预测终点事件的比值比为2.9，也就是UMI患者是无心肌梗死患者的3倍。有学者研究发现，未知UMI与已知的UMI 15年的病死率分别是55%和52%[8]，因此在临床工作中早期识别UMI，对患者的治疗及预后的提高有重要意义，能有效降低患者心脏不良事件发生率。

在本研究中，UMI的检出率为24.0%，稍高于既往的研究[9-10]。Schelbert等[9]的研究显示：65～75岁的普通人群中，由LGE-CMR发现的UMI发病率为17%，在Barbier等[10]的研究中，UMI发病率为19.8%。考虑原因与研究人群不同有关，以上两项研究主要针对社区老年居民，而本研究主要针对慢性稳定性心绞痛患者，老龄患者相对更多。

心肌梗死多发生在左心室，已被认知的心肌梗死中，约40%～50%的心肌梗死发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3；约30%～40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，15%～20%见于左心室侧壁[11]。但本研究发现UMI多发生在侧壁、下壁，以右冠脉供血区多见，与Barbier 等[10]的研究结果一致。可能原因是发生于侧壁、下壁的心肌梗死引起的临床症状相对轻微或不典型，导致这些部位的病变容易被忽视。这可能与交感神经在心脏中分布有关，因为左心室前壁、心尖部以交感神经为主，下壁、侧壁以迷走神经为主。早在1972年Webb等[12]中指出，在急性心肌梗死患者中，前壁心肌梗死以交感神经活动为主，下壁、侧壁以迷走神经活动为主。前期研究发现，交感神经分布较多的心肌发生梗死后较易发生快速性心律失常，从而导致这些部位的病变容易被发现；而迷走神经活动为主的心肌发生梗死后心律失常相对较少，从而导致这些部位的病变不易发觉；而UMI以下壁、侧壁相对多见，所以不易被发现[13]。

本研究显示冠脉狭窄程度与UMI的发生率呈正相关，冠脉狭窄程度≥75%相对于冠脉狭窄程度＜75%而言，所支配的心肌发生UMI的风险更大，说明UMI的发生与供血冠脉粥样硬化严重程度存在一定的关系，供血冠脉粥样硬化越严重，发生UMI的风险就越大。既往研究也表明UMI 以男性中老年和伴有严重动脉硬化、糖尿病患者较为多见，在拥有多重心血管危险因素人群中发病率可达到35%[1]，说明UMI的发生与供血冠脉粥样硬化密切相关。但本研究显示冠脉狭窄程度为100%时，仍有78.1%的心肌节段尚无UMI的发生，可能是由于其狭窄的血管节段位于下游及末端，发生阻塞后侧支循环形成，致使相应心肌节段尚未发生心肌梗死；当冠脉狭窄程度＜50%时，却有1.0%的心肌节段发生UMI，即为冠脉非阻塞性心肌梗死，这类患者的病因包括冠脉痉挛、血栓自溶、微循环障碍等[14]，可能这些病因持续短暂，心肌梗死发生后这些因素又去除，未能使心肌缺血继续加重。

因此，对高风险心血管病患者可行LGE-CMR检测判断有无UMI，及时进行二级预防，减少心脏不良事件发生率，有利于减轻个人及社会负担。

本研究不足之处：样本量相对较小，对于冠脉狭窄程度判断采用目测法存在一定的误差，此外由于患者教育水平、生活条件及医生专业知识水平的不同，对心肌梗死的认知会发生偏差，从而导致UMI认知的偏差。如有条件进行多中心、前瞻性基于LGE-CMR的UMI研究，会更具有重要的价值。

总之，LGE-CMR技术能敏感地检测梗死心肌，特别是对心内膜下及小灶的心肌梗死的识别[15]，在老年人、糖尿病、高血压等多重冠心病危险因素人群中，利用LGE-CMR可以很好地筛查UMI患者，相较于其他检查方法或手段，敏感度更高，因而对UMI有更好的认知和预后评价，并能及时进行冠心病二级预防，提高UMI诊治水平及患者生活质量，减少 UMI患者心脏不良事件发生率及远期病死率。