品管圈在白内障临床路径流程优化中的应用

程文惠，吴进川，范秋梅，李 晗，徐曼华

（西南医科大学附属医院眼科，四川泸州 646000）

临床路径是指针对某种疾病或手术制定的具有科学性、合理性及时间顺序的患者诊疗计划，由医疗、护理等相关专业人员在明确疾病诊断后，以循证医学证据和指南为指导来规范实施治疗和促进疾病管理的方法和模式[1]。2011 年5 月17 日《卫生部办公厅关于印发眼科8个病种临床路径的通知》，其中老年性白内障临床路径推行标准住院日为5～7 d[2]。近年来，在国内平均住院日管理研究领域中，医院管理者已采用对单病种实施临床路径的管理方法来达到缩短平均住院日[3]。然而，由于医疗技术的发展，白内障手术方式的改变和日间手术模式的开展，原有白内障临床路径5～7 d 模式已明显滞后于临床，其不合理性逐渐凸显。品管圈（quality control circle，QCC）是为了应对在工作中发现的问题，在同一场所内自发组成一个小团体，应用统计方法进行分析，找出解决方式并实施的持续质量改进方法[4]。为适应现代医疗模式，降低白内障临床路径患者平均住院日，提高入径率，使白内障临床路径不断得到改进和完善，本研究尝试将品管圈的管理理念和手段应用于白内障临床路径流程优化中，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014 年1 月1 日至12 月31 日在本院确诊为老年性白内障的患者共计120例为对照组，另选择流程优化后，即2015 年1 月1 日至12 月31 日在我院确诊为老年性白内障的患者共计120例为观察组，两组患者性别、年龄、病情和手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究病历纳入标准：临床诊断确诊为老年性白内障，年龄60岁以上，行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，纳入临床路径管理的患者。排除标准：外伤性白内障、非老年性白内障，合并严重心、肺、肾等器质性病变或伴有青光眼、感染性眼部疾病、晶状体脱位、治疗期间病情加重延迟住院时间或因故中途退出路径管理者。所有患者均通过我院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组按照2011 版《老年性白内障临床路径》要求实施白内障临床路径，入院当天主要完成询问病史、检查等评估，交代病情、完成病程记录、抗生素眼液使用及入院宣教，第2 d 核实各项检查结果、上级医师查房与术前评估，选择人工晶体、签署手术知情同意书，护士向患者及家属交待术前、术中注意事项，完善术前准备，第3 d 实施手术，完成手术记录，向患者及其家属交待手术后注意事项，第4 d检查术眼、更换敷料、上级医师查房，确定有无手术并发症，向患者及家属交代术后恢复情况，第5～6 d 上级医师查房确定是否可以出院，若可以出院，则完成出院记录和出院手续办理，向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊日期等。

1.2.2 观察组

观察组通过品管圈活动优化白内障患者就诊流程，重新修订白内障临床路径，然后组织实施。

1.2.2.1 成立品管圈小组

首先按照品管圈组圈的原则成立品管圈小组，设圈长1 名，圈员8 名，通过头脑风暴法投票决定本次品管圈小组主题为“优化就诊流程降低白内障临床路径患者平均住院日”。确定圈名圈徽，民主投票选出圈长，明确组员职责及分工，制订品管圈活动计划表，严格按照活动计划实施本次品管圈活动。

1.2.2.2 现况调查及原因分析

品管圈小组通过对目前实施白内障临床路径的现状及流程开展调查，从人员、方法、机制、环节等方面进行分析，用鱼骨图解析影响白内障临床路径流程的五大主要原因：①医务人员对临床路径认识理解不到位；②科室人力资源安排不合理；③医保付费制度滞后；④医护沟通渠道不畅通；⑤临床路径管理信息系统不完善；⑥出院随访制度不健全，随访不到位等。

1.2.2.3 根据品管圈管理理念及方法拟定改进措施并组织实施

主要包括：①人员培训，对圈内所有人员进行品管圈和临床路径相关知识培训；②科室重新进行人力资源调整，合理安排人力资源，增加医生出门诊时间等，增加1名护士专门负责术前预约、术前术后健康教育及术后随访；③科室积极向医保局申请，将术前门诊费用纳入住院费用，享受医保报销；④建立白内障临床路径流程优化微信群，方便医护沟通；⑤建立“白内障临床路径患者出院随访制度”，制作全面详细的“白内障临床路径患者健康教育单”等；⑥运行新版电子病历时，在医生工作站的基础上增加了电子化临床路径信息化功能。

1.3 观察指标

1.3.1 患者平均住院日、平均费用

患者出院当日由科室质控人员1名专门负责统计两组患者平均住院日和平均费用。

1.3.2 患者满意率

采用本院设计的出院患者满意率调查表，内容包括入院宣教、服务态度、技术水平、病情解释、术前沟通、住院费用、主管医生和上级医生查房、检查/用药/健康知识宣教、病房环境和病房管理等方面。出院当天由科室质控人员1名专门负责患者满意度问卷调查。首先向患者讲解调查目的以取得患者配合。为了避免因文化程度不同而影响调查结果，全部调查由调查人员提问，被调查者回答，调查人员负责填写，发放问卷240 份，回收有效问卷240 份，问卷有效回收率为100%。患者总体满意率=满意人数／患者总人数×100%。

1.3.3 白内障临床路径入径率

白内障临床路径入径率=同期白内障纳入临床路径例数／同期白内障所有病例总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用百分比（%）表示，组间隙采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均住院日比较

观察组患者平均住院日为（1.50±0.51）d 低于对照组（5.10±1.67）d，差异有统计学意义（t=1.97，P＜0.001），见表1。

表1 两组患者平均住院日比较

2.2 两组患者平均费用比较

患者平均费用观察组的（7329.94±698.67）元低于对照组的（8979.10±376.17）元，差异有统计学意义（t=1.97，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者平均费用比较

2.3 两组患者的白内障临床路径入径率比较

观察组患者临床路径入径率（84.17%）高于对照组（46.67%），差异有统计学意义（c2=35.657，P＜0.001），见表3。

表3 两组患者白内障临床路径入径率比较

2.4 两组患者满意率比较

观察组患者满意率（96.67%）高于对照组（89.17%），差异有统计学意义（c2=4.418，P=0.0356），见表4。

表4 两组患者满意率比较

3 讨论

临床路径是单病种质量管理的一种现代新模式，它是由组织内的一组成员,根据某种疾病或手术制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式,让病人从住院到出院都按照该模式接受治疗。当路径完成后,组织内成员应根据临床路径的结果进行分析、评估和检查每例患者的差异,以使该病种临床路径不断改进和完善,减少差异发生[5-6]。2013年9月16日国家卫生计生委办公厅“关于切实做好临床路径管理工作的通知”中明确指出：各医院要在相关病种临床路径实施的基础上，依据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》等，结合各医院、病房特点，不断更新临床路径内容，细化临床路径表单，优化诊疗流程，持续改进质量[7]。通过持续质量改进不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标[8]。2017年国家卫计委对临床路径实施提出了明确的指标，要求在大型三级医院提升临床路径开展水平及加强入径率管理，促进临床路径与医保支付方式改革和按病种/DRGs 收费相结合，提升医院精细化管理水平及促进公立医院改革[9]。但是由于早期我科在执行白内障临床路径过程中对临床路径理解和认识不到位，误认为临床路径是由政府制定，各机构及临床科室只能严格遵照执行，虽然在临床工作中已意识到原有白内障临床路径5～7 d 流程明显滞后于临床，且入径率低，却不知道如何解决面临的问题。

品管圈作为一种科学的管理手段，近几年已被广泛用于医院管理[10-15]。该模式是通过自动自发组圈，全体合作、集思广益，按照一定的程序，用科学统计工具来解决工作现场问题[16]。因此，我科针对白内障临床路径5～7 d 模式明显滞后于临床的问题，建立了“优化就诊流程降低白内障临床路径患者平均住院日”为主题的品管圈活动，运用头脑风暴法，通过圈员的积极参与，对现有流程开展现况调查，用鱼骨图解析影响白内障临床路径流程的五大主要原因，其中针对医务人员对临床路径认识理解不到位问题，主要采取措施是加强人员培训，对圈内所有人员进行品管圈和临床路径相关知识培训，让圈员在理解的基础上积极主动参与本次品管活动；针对科室人力资源安排不合理问题，小组通过讨论然后向科室反馈，科室对人力资源重新进行调整，合理安排人力资源，增加医生出门诊时间，方便查看患者术前门诊检查、检验报告和术后复查等，增加1名护士专门负责术前预约、术前术后健康教育及术后随访；预约患者时告知患者在相对固定的时间统一来到病房，集中进行术前谈话和健康教育；出院时集中进行出院指导，特殊患者再进行个性化指导，这样即提高工作效率，又达到个性化健康教育效果；由于原有医保政策中门诊费用不能纳入医保报销，医保付费制度影响就诊流程，因此对照组所有患者均入院后再行术前检查，导致术前等待时间长，针对此问题，科室积极向医保局申请，最终获批将术前2 周门诊检查费用纳入住院费用，享受医保报销。

杨天贵等[17]研究显示：改革医保政策与制度、实行病种管理、缩短术前住院天数、改善医疗工作流程和实施临床路径等是我国缩短平均住院日最有效和最有力的措施；另外对照组临床路径管理信息系统不完善是影响白内障临床路径实施的一个重要因素。国家《医疗机构临床路径管理指导原则》鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作[18]，开展临床路径信息化管理的医疗机构，应当将临床路径有关文本嵌入信息系统引用，在可能的情况下，尽量提升相关信息化支撑，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率[19]。因此，医院运行新版电子病历时，科室通过和网络中心沟通协调,在医生工作站的基础上增加了电子化临床路径信息化功能,为临床路径管理提供了技术支撑；由于观察组实施优化后白内障临床路径，患者住院时间缩短，手术前后得到直接医疗照护相对对照组患者少，存在安全方面隐患［20］，尤其是健康教育等内容要求患者在短时间内记住大量信息相对较困难，加之出院随访制度不健全，随访不到位等，小组通过讨论并建立“白内障临床路径患者出院随访制度”，制作全面详细的“白内障临床路径患者健康教育单”等，在患者预约时即将“白内障临床路径患者健康教育单”交给患者，当面详细讲解，回家后患者及家属可以随时查阅，提高患者遵医行为。

由于上述对策的制定并在工作中落实，优化后的白内障临床路径因在入院前已完善辅助检查，且费用能纳入医保报销，相应住院费和每天住院常规检查费用减少，所以患者平均住院日和平均费用均降低（表1、表2），通过计算机信息管理系统实现对白内障临床路径全程监控，使质量管理从终末管理向过程管理转变[21]，患者临床路径入径率增加（表3），差异具有统计学意义（P＜0.05）。另外，患者平均住院日缩短，患者及家属往返医院次数、对工作影响以及交通费和误工费均减少，因此观察组患者满意率明显高于对照组（表4），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 结论

本研究将品管圈活动应用于白内障临床路径的流程优化，虽为单一科室进行的探索和改善，但本研究应用品管圈活动优化患者就诊流程的理念和方法可以进一步延伸到医院和科室其他流程管理和工作改进中，值得在临床工作中推广和应用。