乌司他丁联合大承气汤治疗脓毒症临床观察

袁逾喆

（河南省南阳市中医院药剂科，河南 南阳 473007）

脓毒症属全身性感染疾病，因其病情进展速度快，且感染症状严重，短期内便可转为多器官功能衰竭，具有较高的死亡率。乌司他丁属蛋白酶抑制药物，对炎性介质的释放具有抑制作用，同时可降低超氧化物产生，清除氧自由基，调节免疫功能［1］。大承气汤源于张仲景的《伤寒论》，能够促进肠内血流，改善肠内水肿，抑制炎性介质释放［2］。本研究用乌司他丁联合大承气汤治疗脓毒症效果较好，报道如下。

1 临床资料

共78例，均为2017年1月至2019年1月本院收治患者，按随机数字表法分为两组各39例。对照组男23例，女16例；年龄46～86岁，平均（52.67±6.87）岁；病程1～15天，平均（8.64±1.51）天。观察组24例，女15例；年龄45～86岁，平均（52.71±6.93）岁；病程1～15天，平均（8.59±1.43）天。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①西医诊断符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》［3］相关标准，体温低于36℃或高于38℃，心率高于90次/min，呼吸高于30次/min或PaCO2低于32mmHg，外周血高于12×109/L或低于4×109/L，或不成熟粒细胞高于10%；②中医辨证符合《高热（脓毒症）中医诊疗专家共识》［4］中相关标准。为瘀毒内阻或毒热内盛症。主症为持续高热不退、舌质红绛、脉数，次症见神昏、烦躁、恶心呕吐；③急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）大于等于12分；④年龄大于14周岁；⑤签署知情同意书。

排除标准：年龄大于80岁，ICU住院时间低于24h，前1周有烧伤史、多发伤史与手术史，伴有心、肝、肾等严重器官疾病，凝血系统异常，恶性肿瘤，对所用药物过敏，哺乳期。

2 治疗方法

参照2003年国际严重脓毒症及脓毒症休克治疗指南，两组均给予西医综合治疗，进行早期复苏，包括抗感染、补充血容量、氧疗、器官功能保护、营养支持、机械通气、维持内环境平衡等，控制血糖小于8.3mmol/L，必要时予以镇静、镇痛和肌松药，预防深静脉血栓等并发症。同时予以乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990133）2×105U，溶入250mL5%葡萄糖注射液中静脉滴注，日3次。

观察组加用大承气汤灌肠治疗。药用生大黄15g（后下），厚朴、赤芍各15g，桃仁、枳实、芒硝、焦槟榔各10g，炒莱菔子20g。日1剂，每日2次，水煎取汁100mL后进行保留灌肠。灌肠液温度约37℃，在肛管前端涂以润滑液，插入直肠10～15cm，让药液缓慢进入直肠，药液注完后捏紧肛门，慢慢拔出肛管，防止药液流出，灌肠液要保留1h以上。

两组均治疗7天后观察疗效。

3 观察指标

统计机械通气时间与ICU住院时间。以APACHEⅡ评分评估急性生理参数与慢性健康状况，总评分共71分，评分越高表示病情越严重。以酶联免疫吸附法检测降钙素原（PCT）以及C反应蛋白（CRP）水平。以哥斯拉昏迷指数（GCS）评估昏迷情况，评估内容涉及睁眼反应、肢体运动以及语言反应，最高分15分，最低分3分，评分越低表示昏迷越严重。检测凝血功能包括凝血时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）以及血小板计数（Plat）。肺功能检测包括二氧化碳分压等情况，通过肺动脉检测，计算出氧合指数（PaO2/FiO2）。检测肝、肾功能，包括总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT），血尿素氮（BUN）以及血肌酐（SCr）。检测心肌损伤情况，内容包括肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶-MB（CK-MB）以及B型尿钠肽（BNP），其中cTnI与BNP通过全自动化学发光免疫分析仪检测，以化学发光法进行检测，CK-MB使用全自动生化分析仪检测，用免疫抑制法。血清炎症因子检测包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）以及转化生长因子-β（TGF-β），均以酶联免疫吸附法检测。感染相关指标检测内容包括白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）以及内毒素（LPS），其中WBC以荧光流式细胞分析仪检测，PCT以全自动酶标仪检测，试剂盒为生物梅里埃biomerieux试剂，LPS检测以酶联免疫吸附法完成。

4 治疗结果

两组机械通气时间、ICU住院时间、GCS评分比较见表1。

表1 两组机械通气时间、ICU住院时间以及GCS评分比较 （±s）

表1 两组机械通气时间、ICU住院时间以及GCS评分比较 （±s）

组别 例 机械通气时间（d）ICU住院时间（d）GCS评分（分）治疗前 治疗后观察组 39 12.35±4.06 16.34±3.15 9.09±1.52 13.13±1.13对照组 39 22.71±3.14 24.71±3.22 9.14±1.48 11.87±1.24 t 12.605 11.604 0.147 4.690 P 0.000 0.000 0.883 0.000

两组治疗前后PCT和CRP指标以及APACHEⅡ评分比较见表2。

表2 两组治疗前后PCT和CRP指标以及APACHEⅡ评分比较 （±s）

表2 两组治疗前后PCT和CRP指标以及APACHEⅡ评分比较 （±s）

组别 例 PCT（ng/mL） CRP（ng/mL） APACHEⅡ评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 5.58±2.03 1.07±0.45 74.35±6.67 28.14±6.15 23.81±5.87 14.03±5.13对照组 39 5.61±2.06 2.81±0.97 74.28±6.71 40.33±5.81 23.77±5.91 18.97±5.24 t 0.065 10.162 0.046 8.998 0.030 4.207 P 0.949 0.000 0.963 0.000 0.976 0.000

两组治疗前后凝血功能及肺功能指标比较见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能及肺功能指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后凝血功能及肺功能指标比较 （±s）

组别 例 PT（s） APTT（s） PLT（×109/L） PaO2/FiO2（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 20.35±2.88 13.54±1.41 50.87±11.14 32.76±5.66 61.37±15.06 154.87±33.64 260.84±31.57 361.01±30.45对照组 39 20.41±2.92 16.88±1.74 49.67±11.20 38.85±8.79 61.44±14.87 114.31±38.06 261.09±30.67 310.14±29.87 t 0.091 9.314 0.474 3.638 0.021 4.987 0.036 7.448 P 0.927 0.000 0.637 0.001 0.984 0.000 0.972 0.000

两组治疗前后肝、肾功能指标比较见表4。

表4 两组治疗前后肝、肾功能指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后肝、肾功能指标比较 （±s）

组别 例肝功能肾功能TBIL（µmol/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L） SCr（µmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 0.79±0.09 0.92±0.06 129.77±50.37 77.28±21.14 9.64±3.15 5.02±1.14 102.44±37.51 50.15±26.81对照组 39 0.78±0.11 0.84±0.07 130.14±49.75 96.19±25.25 9.71±3.07 6.19±1.25 99.14±36.75 70.41±26.77 t 0.439 5.419 0.033 3.586 0.099 4.319 0.392 3.340 P 0.662 0.000 0.974 0.001 0.921 0.000 0.696 0.001

两组治疗前后心肌损伤指标比较见表5。

表5 两组治疗前后心肌损伤指标比较 （±s）

表5 两组治疗前后心肌损伤指标比较 （±s）

组别 例 cTnI（ng/mL） CK-MB（U/L） BNP（pg/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 5.29±0.76 3.19±0.49 30.74±3.14 10.28±3.25 691.71±106.78 361.27±91.28对照组 39 5.31±0.82 4.20±0.88 31.09±3.08 20.15±2.19 706.28±105.34 543.24±110.51 t 0.112 6.262 0.497 15.728 0.607 7.928 P 0.911 0.000 0.621 0.000 0.546 0.000

两组治疗前后血清炎症因子指标比较见表6。

表6 两组治疗前后血清炎症因子指标比较 （±s）

表6 两组治疗前后血清炎症因子指标比较 （±s）

组别 例TNF-α（pg/L） IL-1β（pg/mL） IL-6（ng/mL） IL-4（ng/mL） IL-10（ng/mL） TGF-β（ng/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 100.24±18.15 68.14±16.75 156.19±22.06 76.07±10.21 72.14±9.06 22.15±2.64 75.26±8.19 34.67±5.73 29.19±5.41 19.06±7.36 128.76±16.87 78.74±25.85对照组 39 102.24±17.65 85.29±17.06 157.04±21.38 92.09±10.35 72.71±9.1139.14±1.69 75.31±8.22 41.75±5.39 29.23±5.38 24.06±7.18 129.17±15.98109.14±21.35 t 0.493 4.480 0.173 21.342 0.277 33.849 0.027 5.621 0.033 3.037 0.110 5.663 P 0.623 0.000 0.863 0.000 0.783 0.000 0.979 0.000 0.974 0.003 0.913 0.000

两组治疗前后感染指标比较见表7。

表7 两组治疗前后感染指标比较 （±s）

表7 两组治疗前后感染指标比较 （±s）

组别 例 WBC（×109/L） PCT（ng/mL） LPS（EU/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 39 20.36±3.58 8.86±2.24 23.09±10.17 4.51±4.09 0.41±0.06 4.51±2.09对照组 39 19.97±4.28 14.39±2.11 23.11±10.24 9.38±3.51 0.39±0.05 9.38±3.51 t 0.437 11.223 0.009 5.643 1.599 7.445 P 0.664 0.000 0.993 0.000 0.114 0.000

5 讨 论

脓毒症为临床上常见危重症，研究显示，发生脓毒症后机体内炎症细胞相继被激活，释放大量促炎因子，PCT与CRP便是其中最典型因子［5］。体内CRP在正常状态下含量较低，一旦发生炎症反应，其浓度则会迅速升高。而PCT作为一种蛋白质，当脓毒症发生或出现多器官功能衰竭时，其水平会呈上升状态［6］。由于炎症因子对机体损害严重，故控制炎症反应是治疗脓毒症的关键。

临床治疗脓毒症多以抗感染、化疗等，但对炎症因子的改善甚微，且治疗成本较高［7］。乌司他丁属于酸性蛋白的一种，药物成分提取自新鲜尿液，对于多种酶活性具有抑制效果，可使溶酶体膜稳定，同时对氧自由基具有清除作用，可抑制炎性因子与介质生成，对多器官功能具有保护作用［8］。有研究指出，脓毒症影响胃肠功能，可损伤肠道黏膜，降低肠屏障功能［9］。

中医认为，脓毒症患者有腹胀满症状，属于毒热内盛与瘀毒内阻。研究表明，乌司他丁治疗脓毒症的同时加用大承气汤治疗可增强疗效，提高机体免疫功能［10］。大承气汤源于张仲景《伤寒论》，是治疗阳明腑实证的经典方。方中生大黄泄热通腑，枳实消痞散结，厚朴宽中理气，芒硝润燥。诸药合用，可下瘀血、荡涤肠胃，推陈致新［11］。药理研究表明，大承气汤有助于胃肠蠕动，可减少机体内毒素释放及细菌转移，抑制炎症介质释放，改善胃肠道功能，降低肠黏膜损伤［12-13］。TNF-α、IL-6均是重要的炎性细胞因子，能够促进单核细胞、中性粒细胞、Y淋巴细胞等炎性物质释放，促进生成生物活性物质，释放溶酶体酶，形成瀑布效应，加剧炎症反应对机体的损伤。而TGF-β是由T淋巴细胞、巨噬细胞以及结构细胞生成，对肺脏成纤维细胞增殖以及肺脏细胞基质合成可产生直接刺激［14-15］。乌司他丁联合大承气汤治疗可改善炎症因子水平及肺功能。乌司他丁联合大承气汤治疗对脓毒症患者脑功能、肝肾功能、心肌损伤、凝血功能以及感染情况均有改善作用。