原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素

刘军 黄艳 武蓉等

[摘要] 目的 探討原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素。 方法 选取2017年1月～2018年6月长沙市第四医院（以下简称“我院”）治疗的原发性脑出血合并呼吸衰竭患者82例，均在我院接受有创机械通气治疗，根据撤机拔管是否成功将其分为成功组（n = 63）和失败组（n = 19）。比较两组患者临床资料差异;采用Logistic回归分析原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素。 结果 撤机拔管成功率为76.83%，失败率为23.17%;失败组患者年龄、出血量、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史和美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分明显高于成功组（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）、拔管时血白蛋白明显低于成功组（P < 0.05）;年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白是原发性脑出血合并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素（OR = 2.197、1.578、2.275、0.582，P < 0.05）。 结论 原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素包括患者年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白水平，治疗过程中应考虑相关影响因素并进行及时干预。

[关键词] 原发性脑出血;呼吸衰竭;机械通气;拔管成功;影响因素

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Methods From January 2017 to June 2018， 82 patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected from the Changsha Fourth Hospital （"our hospital" for short）. They were all treated with invasive mechanical ventilation in our hospital. They were divided into success group （n = 63） and failure group （n = 19） according to whether the extubation and withdrawl was sucessful. The clinical data of the two groups were compared. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure. Results The successful rate of extubation and withdrawal was 76.83% and the failure rate was 23.17%. The age， bleeding volume， history of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and National Institute of Health Stroke scale （NIHSS） score of the failure group were significantly higher than those of the success group （P < 0.05）， while Glasgow Coma Scale score （GCS score） and serum albumin at extubation were significantly lower than those of the success group （P < 0.05）; age， bleeding volume， history of COPD， and serum albumin at the time of extubation were the influencing factors for successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure （OR = 2.197， 1.578， 2.275， 0.582， P < 0.05）. Conclusion The influencing factors of successful extubation and withdrawal in patients with primary cerebral hemorrhage and respiratory failure include age， amount of bleeding， COPD history and serum albumin level during extubation. The relevant influencing factors should be considered in the course of treatment and timely intervention.

[Key words] Primary cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Mechanical ventilation; Successful extubation; Influencing factor

原发性脑出血是临床常见的脑血管急危重症，具有起病急骤、病情危重、预后较差等特点。出血量大或脑干部位出血时常累及中枢，引起中枢性呼吸衰竭。呼吸衰竭是引起原发性脑出血患者死亡的主要原因之一[1]。随着机械通气技术的不断发展，原发性脑出血并呼吸衰竭患者的死亡率有所下降，但撤机失败、长时间机械通气治疗可增加呼吸机相关性肺炎的风险，增加治疗费用，同时也对患者的预后产生不利影响[2]。

影响撤机拔管成功的因素较多，探讨各危险因素对撤机拔管成功率的影响有助于在临床工作中规避风险，提高撤机拔管成功率，改善患者的预后[3]。有的研究认为，年龄、住院时间、机械通气时间、急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）、pH值、白蛋白、血糖、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等与撤机拔管成功率有关[4]，但各研究结论并不完全一致，对临床工作的指导意义有限。为此，本研究探讨了原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月长沙市第四医院（以下简称“我院”）收治的原发性脑出血合并呼吸衰竭患者82例，其中男46例，女36例;年龄40～75岁，平均（60.12±9.56）岁。纳入标准：①诊断符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[5]中的标准;②动脉血氧分压≤60 mmHg，或伴有二氧化碳分压≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）;③接受有创机械通气治疗;④患者家属知情同意。排除标准：①发病过程中有外伤史影响病情评估者;②入院前有严重肝肾功能不全或符合多脏器功能衰竭（MODS）者;③除冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）外，合并其他重要功能障碍性疾病者;④治疗过程中自动放弃治疗、自行出院影响疗效判定患者;⑤未达到撤机指征而死亡者;⑥资料不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 通气方法

患者经鼻气管插管行容量控制性机械通气，设置每分钟通气量（MVV）7～10 L/min，呼吸频率（RR）12～16次/min，吸呼比1∶2，维持血氧饱和度（SpO2）95%左右，呼气末正压（PEEP）3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kpa）。其后改为同步间歇强制通气+压力支持通气模式。机械通气48～72 h后下调参数，根据情况尝试撤机拔管。

1.3 撤机拔管流程

每日进行撤机拔管筛查满足以下条件时撤机拔管：原发疾病好转;充分氧合，吸入氧浓度（FiO2）≤40%，PEEP≤8 cmH2O，SpO2>90%，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≥200 mmHg;同时pH>7.25，RR<35次/min;血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，去甲肾上腺素/多巴酚丁胺≤5 μg/（kg·min），心率<120次/min;患者有自主呼吸触发或神志清楚。

撤機拔管成功判定标准：撤机拔管后48 h内，患者生命体征平稳，无需再次气管插管机械通气则为撤机拔管成功;若患者在48 h内因呼吸功能恶化，再次需要气管插管，有创机械通气或死亡，判定为撤机拔管失败。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机拔管成功情况

82例患者经积极治疗，其中有63例撤机拔管成功，成功率为76.83%，19例撤机拔管失败，失败率为23.17%，其中有13例拔管失败后进行再插管，6例死亡。

2.2 两组临床资料比较

失败组患者年龄、出血量、COPD病史和美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分明显高于成功组（P < 0.05），而格拉斯哥昏迷（GCS）评分、拔管时血白蛋白明显低于成功组（P < 0.05）;成功组和失败组患者性别、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、糖尿病史、冠心病史等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1   两组临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kpa。SBP：收缩压;DBP：舒张压;COPD：慢性阻塞性肺疾病;GCS：格拉斯哥昏迷;NIHSS：美国国立卫生院卒中量表

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述有统计学意义的指标作为自变量，撤机拔管是否成功（成功=0，失败=1）作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白是原发性脑出血合并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素（OR = 2.197、1.578、2.275、 0.582，P < 0.05）。见表2。

表2   多因素Logistic回归分析

注：COPD：慢性阻塞性肺疾病

3 讨论

原发性脑出血是临床常见的脑血管疾病之一，其发病原因较复杂，以高血压为主;此外，颅脑血管畸形、肿瘤等也可导致脑出血[6-7]。出血量较大时，血肿块压迫脑组织，导致脑组织水肿、颅内压升高而破坏呼吸中枢，进而发生中枢性呼吸衰竭[8]。尤其是脑干出血患者更易并发呼吸衰竭，这是由于脑干为呼吸中枢所在部位，该部位一旦出血，可直接影响呼吸中枢，短时间内即可发生呼吸衰竭而导致患者死亡[9-10]。因此，对原发性脑出血进行治疗时应及时采取机械通气辅助呼吸，以改善患者的预后[11]。

原发性脑出血患者的呼吸衰竭为呼吸中枢功能障碍所致，故在呼吸中枢功能基本恢复后方可撤机[12]。与其他类型病变所致的呼吸衰竭比较，原发性脑出血患者机械通气时间长，往往更易发生撤机困难[13]。如不能成功撤机，将会导致治疗更加棘手或失败[14]。寻找影响撤机拔管成功率的因素有助于指导临床工作[15]。

本研究82例原发性脑出血并呼吸衰竭患者经积极治疗后，撤机拔管成功率为76.83%，失败率为23.17%。提示原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管失败的现状比较严重。本研究比较了撤机拔管失败和成功患者的临床资料，发现失败组患者年龄、出血量、COPD病史和NIHSS评分明显高于成功组，而GCS评分、拔管时血白蛋白明显低于成功组。提示年龄大、出血量多、合并COPD病史、NIHSS评分高、GCS评分低、拔管时血白蛋白低的患者更易发生撤机拔管失败。这是由于年龄大的患者肺功能存在生理性退变，常合并多种呼吸系统慢性疾病，自主呼吸的恢复较缓慢[16]。出血量多的患者血肿块对脑组织的压迫效应较严重，由此导致的脑组织水肿、颅内压升高状况更加严重，对呼吸中枢的破坏更大，中枢性呼吸衰竭的恢复较慢[17]。合并COPD病史者的肺功能呈进行性下降，气流受限情况严重，自主呼吸的恢复较缓慢[18]。NIHSS评分高、GCS评分低的患者神经功能缺损情况、意识障碍状态较严重，自主呼吸功能障碍、吞咽功能障碍严重，易发生误吸而增加呼吸机相关性肺炎的发生风险，进而导致撤机拔管失败[19]。拔管时血白蛋白水平反映机体营养状况和免疫功能，低蛋白血症患者营养不良，机体免疫功能下降，其更易发生肺部感染而导致撤机拔管失败[20]。

本研究将年龄、出血量、COPD病史、NIHSS评分、GCS评分、拔管时血白蛋白水平等有统计学意义指标作为自变量，撤机拔管是否成功作为因变量进行Logistic回归分析，发现年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白是原发性脑出血合并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素。提示原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素包括患者年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白水平。在今后的临床工作中，应将高龄、出血量大、合并COPD病史、拔管时血白蛋白水平低的患者作为撤机拔管失败的高危人群，予以重点观察和治疗。

综上所述，原发性脑出血并呼吸衰竭患者撤机拔管成功的影响因素包括患者年龄、出血量、COPD病史以及拔管时血白蛋白水平，故在治疗过程中应考虑相关影响因素并予以及时有效的干预。

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（收稿日期：2018-07-17  本文编辑：王   蕾）