铒激光联合E光治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床效果评价

苏明瑛 朱英华

痤疮是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，青春期后会减轻或痊愈，但因治疗不及时或严重痤疮痊愈后所留下的凹陷性瘢痕，常常给青少年带来困扰，影响社交，按照其大小、深度、质地可分为厢车样瘢痕、碾压样瘢痕、冰锥样瘢痕,治疗痤疮的方法很多，但由于恢复时间和不良反应严重易增加患者心理压力，因此痤疮瘢痕的治疗成为医美工作者需要面对的一大难题[1]。近几年，治疗痤疮瘢痕的手段日益成熟，尤其激光治疗，疗效显著[2]。国外报道单纯点阵激光三次治疗后即可达到51%～75%的改善[3],但亚洲人痤疮瘢痕患者通常还合并红斑、色素等问题，单纯点阵激光显然无法改善和解决这些问题，已有学者采用果酸、微针等联合点阵激光治疗的方法治疗痤疮萎缩性瘢痕取得了较好的效果[4,5]。

我院于2013年1月至2016年6月用局灶点阵铒激光联合E光治疗痤疮凹陷性瘢痕，取得较好疗效及安全性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择我院美容皮肤科2013年1月至2016年6月就诊的痤疮瘢痕患者。入选标准：凹陷性痤疮瘢痕患者，病情稳定一年以上。排除标准：①有严重内科疾病如心、肺、肝、肾疾病的人群；②最近曾采用过激光、药物、外科治疗者；③孕妇和哺乳期妇女；④皮损周围有感染的患者；⑤有光敏、瘢痕体质者。符合标准的共62例患者，无新发痤疮，瘢痕稳定， Fitzpatrick皮肤分型[2]均为III～IV型。其中男36例，女26例，年龄16～35岁，平均(22.33±4.32)岁，病程2～11.5年， 62例患者中，轻度者25例，中度者29例，重度者8例[2]。瘢痕颜色为红色的14例，呈正常肤色的42例，色素沉着的6例，色素减退的0例。两组间性别、年龄无统计学差异(P>0.05)。整个研究过程遵循赫尔辛基宣言。所有患者均签署术前知情同意书，每次治疗前、后拍照留档，治疗过程中可根据患者的耐受度和皮肤的反应情况进行参数调整。

1.2 研究方法 按照简单化随机分配原则分成两组，对照组31例为铒激光治疗组，治疗组31例为铒激光联合E光治疗组。各组分别于治疗前及疗程结束后1个月应用德国CK表皮分析检测仪进行检测，选取面部额、两颊、下颌、鼻部五点位置检测治疗前后皮肤颜色(红斑、色素沉着)评估作为安全性指标，瘢痕、光滑度、皱纹、粗糙度变化的评估作为疗效指标，并做记录。在实验过程中，为了减少误差，测量均在相同温度清水彻底洁面后五分钟时进行，且每个人测量位点固定。

1.3 仪器设备 铒激光采用美国产Contour profile超级平台； E光采用Aurora全功能E光美肤治疗仪；德国CK皮肤监测系统。

1.4 分组及治疗 对照组全部采用铒激光治疗，根据凹陷瘢痕深浅调节单点剥脱深度，能量参数5.5～10 J/cm2，重复扫描2～3遍，等单点剥脱模式治疗完成后在点阵模式下进行全面部平扫，治疗参数37.5～43.8 J/cm2，平扫1次，1个月治疗1次，共3次，治疗组先采用铒激光治疗，在铒激光治疗1个月后采用Aurora晨曦全功能E光®美肤系统对全面部皮肤进行治疗，SR治疗手具，波长为580～980 nm，能量密度选择长脉冲20～25 J/cm2，短脉冲18～24 J/cm2，平均22 J/cm2， 射频能量18～22 J/cm3；治疗过程中可根据患者的耐受度和皮肤的反应情况进行参数调整。

铒激光治疗前所有患者治疗前全面部利多卡因乳膏表面麻醉，40 min后常规面部清洁、拍照,术后嘱患者保持创面干燥、禁水、防晒。

2 结果

2.1 皮肤光滑度、红斑、色素沉着、瘢痕、皱纹、粗糙度六个方面分析治疗前后效果，结果显示：对照组对比治疗前后患者皮肤在光滑度，瘢痕、皱纹、粗糙度评估上明显改善，见表1；色沉也有改善，但红斑加重，见表2，有显著性差异(P<0.05)；治疗组治疗前后患者皮肤光滑度、瘢痕、皱纹、粗糙度评估方面明显改善，见表1；色沉、红斑亦有明显改善，见表2，治疗前后有显著性差异(P<0.05)；治疗组与对照组相比，患者皮肤在光滑度，瘢痕、皱纹、粗糙度、红斑和色沉均有明显改善，有显著性差异(P<0.05)，不良反应降低，见表1,2,3。

表1 CK表皮分析检测仪疗效治疗指数

注：*与治疗前比较，P<0.05；# 铒激光治疗后与联合治疗比较，P<0.05

表2 CK表皮分析检测仪红斑、色沉治疗指数

注：*与治疗前比较，P<0.05；# 铒激光治疗后与联合治疗比较，P<0.05

2.2 不良反应 所有患者均随访3个月，治疗即刻所有患者耐受良好，未发生严重不良反应，未见原有瘢痕加重，铒激光患者出现了皮肤红斑、水肿、少量渗液渗血，进行冰敷镇静自行缓解；铒激光组治疗后出现色素沉着患者8例，考虑与治疗季节未及时避光护理和合并黄褐斑等因素相关，嘱患者口服维生素C和维生素E，外涂防晒霜严格防晒，并且外用氢醌类制剂，尽量避光，结合内分泌调理治疗及行低能量E光照射治疗后，6例经3～6个月治疗色素沉着全部消退，余2例治疗后一年缓慢恢复。治疗组E光后患者有皮肤红斑反应3例，考虑为治疗时局部皮温过高所致，为暂时性反应，予以冰敷镇静后减轻；有色素沉着患者4例，其中2例患者治疗结束后色沉减轻，余色沉给予治疗后慢慢恢复。

3 讨论

萎缩性瘢痕的治疗仍然是难题与挑战[2]。随着科技的发展，光电手段应用越来越普遍[6,7]。对皮肤进行气化性表皮重建治疗目前仍然是疗效最好的一种方法,一般使用脉冲CO2激光将表皮和真皮完全气化掉,但这种治疗术后可能面临多种并发症的问题[8],因此需要谨慎考虑。据报道双模式的铒激光治疗后可达到临床75%的改善,但治疗后所有患者都出现了红斑反应,50%持续超过3个月,60%发生炎症后色沉,提示双模式铒激光是一种有效的治疗方法,但安全性仍有待提高[9],痤疮瘢痕的治疗通常分为两步：一，红斑、色沉的治疗；二，瘢痕的治疗。如果治疗后增加了色沉和红斑的发生率,对患者而言绝对不会是首选的治疗方法,近年来点阵铒激光的应用大大降低了不良反应的发生与持续的时间[10],为痤疮萎缩性瘢痕的治疗拓展了思路[2]。把铒激光以点阵模式[11]释放出来，可引起角质形成细胞的迁移和表皮更替速度的加快，再通过浅层皮肤的主动修复，促进皮肤的愈合过程[12]。治疗痤疮瘢痕时一般采用铒激光的点阵与剥脱双模式[13]，剥脱模式可气化磨削瘢痕边缘，降低视觉差异，减轻交界处分界，与正常皮肤自然过渡衔接；点阵模式，在皮肤表面打孔，可以改变厌氧菌的无氧环境，同时深达真皮中下层，一方面产生热效应刺激胶原新生重排，减轻瘢痕，使正常皮肤光滑细腻；另一方面破坏增生的皮脂腺，降低油脂分泌，改善皮肤油腻状态，对于活动性痤疮及痤疮后的瘢痕都有良好的效果[14,15]。本研究显示，单纯铒激光治疗对痤疮瘢痕、皱纹、粗糙度、皮肤光滑度、色素沉着都有明显改善。

亚洲人的皮肤多为Fitzpatrick皮肤分型[2]中III～IV型，因此痤疮瘢痕患者往往合并红斑和色沉，这些问题单纯铒激光难以改善。铒激光治疗后若加重色沉，会降低治疗效果和患者的满意度。因此，我们尝试铒激光联合E光治疗,期望提高治疗效果及患者满意度。E光技术为光电结合技术，光能可使色素细胞被破坏、分解代谢，血管凝固并闭塞，对痤疮炎症后毛细血管扩张及色素沉着有明显的效果，射频能则作用于较深层组织，促使胶原增生重新排列，使皮肤光滑细腻，达到祛皱紧肤的效果[16]，射频作用时间长，过程中能补水，活化细胞，可修复凹陷的瘢痕及毛孔粗大等症状，同时因为穿透深度要深，热作用可使痤疮增生的皮脂腺体积缩小，杀灭痤疮丙酸杆菌，进一步降低痤疮的复发率，也同时改善了痤疮瘢痕。本研究显示联合治疗对痤疮凹陷性瘢痕修复更有效，联合治疗组仅3例出现红斑，经积极处理患者满意，4例出现色沉，不良反应远远低于单一使用铒激光治疗，大大提高患者满意度。本研究没有评估治疗后皮脂的分泌及痤疮的复发情况，而且，没有做更长时间更多疗程的观察，这些均有待在以后的研究中改进。

综上，单纯铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕具有较好疗效，铒激光联合E光较单纯铒激光治疗凹陷性痤疮瘢痕效果更为显著，能使患者的临床症状有效减轻，降低不良反应，值得临床推广。