胸外科达芬奇机器人术后并发乳糜胸治疗及预防研究

李 博， 许世广， 王述民

北部战区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110016

乳糜胸是一种少见的具有特定特征的胸腔积液，因淋巴管内乳糜外漏，导致乳糜含量较高，呈白色、乳白色或外观浑浊的液体。近年来，达芬奇机器人广泛用于临床，其手术视野为三维立体图像，可将手术视野图像放大10～15倍，优势明显，明显提高手术安全性，但术后乳糜胸仍时有发生[1]。本研究对行机器人手术后并发乳糜胸的患者治疗及预防方案进行分析，旨在为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2011年10月至2017年12月收治的行机器人手术患者1 000例，其中，术后并发乳糜胸14例。14例患者均经临床及实验室检查诊断，术后引流均出现异常增多和(或)引流液性状改变，最多者24 h引流量>1 500 ml。1例患者双侧胸腔均出现，且均>500 ml。1例患者出院后7 d，自觉胸闷气短，回院复查发现胸腔内大量积液，胸穿抽出乳白色积液并行乳糜试验检查阳性。14例患者中，男性10例，女性4例；年龄32～72岁，平均年龄58.71岁；术前诊断，纵隔病变2例，肺病变12例；手术部位，左侧5例，右侧9例；良性病变3例，恶性病变11例；乳糜胸发生部位左侧4例，右侧9例，双侧1例。其中，4例患者经保守治疗无效后，行手术治疗，见表1。本研究经医院伦理委员批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 本组患者均给予临床常用治疗手段。先给予相应基础支持治疗，如低脂、高蛋白饮食。而后，根据患者一般状态选用其他治疗方案：夹闭胸引管；胸腔内注射红霉素0.25 mg+利多卡因0.1 g+浓糖20 ml；皮下注射奥曲肽+胸腔内注入金葡素。例1行上述治疗无效后，行经右胸胸导管缝扎术，术中未见明显渗液点，给予根部缝扎。例2行夹闭胸引管无效后，行胸腔镜经右胸胸导管结扎术，奇静脉上方，气管与上腔静脉间可见一处胸导管破口渗液，给予局部破口缝扎及根部结扎。例3行夹闭胸引管无效后，行机器人经左胸胸导管缝扎术，原术区创面下方、主动脉上方水平见渗液点，给予渗液点下方缝扎。例4直接行胸腔镜经右胸胸导管缝扎术，奇静脉上方，气管与上腔静脉间可见破口渗液，给予局部破口缝扎及根部结扎。

表1 行手术治疗患者临床资料

2 结果

14例并发乳糜胸患者均给予综合治疗，13例痊愈，病死1例。其中，4例行再次手术患者，术后均痊愈。术后乳糜胸总发生率为1.4%(14/1 000)，乳糜胸总治愈率为92.9%(13/14)，总乳糜胸病死率为7.1%(1/14)，乳糜胸再次手术率为28.6%(4/14)，乳糜胸手术后治愈率100.0%(4/4)。

3 讨论

乳糜胸是胸部手术常见并发症，创伤性因素是导致乳糜胸的最常见原因之一[2]。乳糜胸多发生于右侧[3]，本组14例患者中，右侧9例(64.3%)，左侧4例(28.6%)，双侧1例(7.1%)。国内研究报道，肺癌术后乳糜胸的发生率为0.17%～3.10%[5-6]；国外研究报道，肺癌术后乳糜胸发生率为0.65%～2.40%[7-8]，纵隔肿物切除术后并发乳糜胸者较少见。乳糜液中主要含脂肪、胆固醇、凝血素、纤维蛋白及葡萄糖等，大量丢失常导致患者营养障碍、低蛋白血症、免疫功能低下等[4]，如不及时给予有效控制，短期内会出现全身衰竭，危及生命。本研究中，1例患者死亡，为行机器人右肺上叶根治术，术后次日出现引流液增多，约900 ml，并逐日增加，给予对症支持治疗，于术后第6天突发左心衰竭，给予相应治疗，病情持续恶化，家属放弃治疗，出院后死亡。因此，早期判断乳糜胸并给予积极治疗具有十分重要的临床意义。随着微创外科发展，达芬奇机器人为术者提供稳定、高分辨率的3D放大视野，通过灵活器械臂在有限空间内进行操作，使手术变得更加容易、安全、彻底。达芬奇机器人手术系统在肺癌淋巴结清扫时更加彻底，甚至过度清扫，造成副损伤的可能性亦会相应增加。本研究中，乳糜胸发生率相对较高，可能与淋巴结的过度清扫有关。

临床治疗乳糜胸的基本原则是减少淋巴液回流及生成，使瘘口局限封闭，促使愈合。常用方法：(1)支持治疗。饮食控制，给予低脂、高蛋白饮食，必要时给予部分或完全肠外营养，减轻胃肠道负荷，从根本减少淋巴液产生[9-10]。(2)夹闭胸引管。依靠自身胸腔内压力，压迫瘘口，促使愈合。(3)静脉药物治疗。如生长抑素，通过抑制消化液分泌及胃肠运动，使淋巴液吸收减少[9，11]。Guillem等[12]将乙苯福林用于治疗胸部手术后乳糜胸的患者，取得良好效果，但该药对于合并高血压、冠心病患者需谨慎使用。(4)胸腔注入粘连剂。促使胸膜腔广泛粘连，刺激胸导管收缩，封闭破裂胸导管及侧支，促进愈合[13]。常用粘连剂有滑石粉、高渗葡萄糖、红霉素、生物粘合剂及生物制剂等。(5)手术治疗。手术治疗仍被认为是最有效且最可能达到根治的方法。本研究患者中，4例患者及时再次行手术治疗并治愈。(6)介入治疗。对于保守治疗无效或效果不佳，身体无法耐受再次手术治疗者，可尝试介入治疗。如经皮胸导管栓塞术[14]及经纤支镜局部应用碘伏、硝酸银稀释液、WAB胶治疗等。

乳糜胸治疗方案的选择仍有争议，通常以胸引流作为重要指标。Haniuda等[15]认为，乳糜液量每日减少100 ml或每日总量减少15%，可继续保守治疗，否则应手术治疗，为期1周。Lagarde等[16]建议，在严格内科治疗2 d后，引流液仍>2 L者，必须手术治疗。本研究中，4例患者再次行手术治疗，日均引流量均>1 000 ml；死亡患者临终前5 d，日均引流均>1 500 ml；其余患者均经保守治疗治愈，其中，3例患者术后出院日引流>1 000 ml，但对症治疗后，引流量迅速减少并最终治愈。因此，出现乳糜胸时，需根据临床情况及患者身体状态，个性化分析并采用个体化治疗，不可一味地保守治疗，延误时机；亦不可过于积极，造成患者身体及精神创伤，并加重经济负担。

笔者认为，大部分患者可能在术中发现渗漏点，术前给予适当进食脂类流食，可增加成功率。导致乳糜胸发生的原因可能包括以下几点：(1)淋巴结管解剖学变异，术中损伤较大分支。本研究中死亡患者即为右侧操作，损伤主干可能性较大，且术中清扫淋巴结42枚，创面较大，术后每日胸引量除第1天为900 ml外，均超过1 500 ml。经左胸操作损伤主干的可能性较小，多为清扫淋巴结时损伤小淋巴管，临床治疗相对容易。(2)纵隔肿瘤手术时，术中给予4～6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人工气胸，此压力可能导致术中不能及时发现乳糜漏点。(3)术中使用能量工具，对周围组织的副损伤增加，如电凝钩等。(4)手术越来越注重淋巴结清扫，创面增大，导致乳糜胸的发生率有增高趋势。达芬奇机器人手术处于早期应用阶段，患者样本量较少，其总发生率可能存在一定偏差，仍需扩大样本量进一步研究。

综上所述，达芬奇机器人术后乳糜胸不仅限于肺癌等大手术中，较为简单的纵隔良性肿瘤亦可能出现，临床需予以重视。应根据临床情况及患者身体状态，个性化分析并采用个体化治疗，多数可通过保守治疗治愈，必要时需及时手术治疗，以降低病死率。