郑氏滋阴方联合克氯米酚治疗卵泡发育不良性不孕肾阴虚型临床观察

刘晓燕，郑志洁，刘德慧，王转丽

（1.上海市嘉定区中医医院妇科，上海 201800；2.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400050）

郑志洁是上海市嘉定区郑氏妇科第37传人［1］，2016年郑氏妇科入选上海市嘉定区非物质文化遗产，2018年郑氏妇科入选上海市非物质文化遗产。现将郑氏滋阴方联合克氯米酚治疗卵泡发育不良性不孕肾阴虚型的经验总结如下。

1 临床资料

共160例，均为2017年8月至2018年12月我院妇科门诊患者，随机分为两组各80例。治疗组年龄20～42岁，平均30.5岁；病程2.0～10年，平均3.8年。对照组年龄22～41岁，平均30.3岁；病程2.1～11年，平均3.7年。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：参考2003年12月28日上海市卫生局编制的《上海市中医病证诊疗常规》［2］。①育龄妇女结婚2年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为原发不孕。曾有孕产史，继又间隔2年以上，不避孕而未怀孕者，称为继发不孕。②排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形。③中医证候诊断为肾阴虚。婚后不孕，月经先期，量少色红，五心烦热，潮热颧红，咽干口渴，眩晕耳鸣，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。

排除标准：①不符合肾阴虚型卵泡发育不良性不孕症的诊断标准。②合并有输卵管阻塞、生殖器发育不良或畸形。③合并恶性肿瘤和精神病。④合并有严重心脑血管、肝、肾疾病患者及肝肾功能异常。⑤合并血液系统疾病、自身免疫病、慢性严重感染、糖尿病。⑥对克氯米酚过敏。⑦无生育要求采取避孕措施。

2 治疗方法

治疗组在月经来潮的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，连续5天，同时服用郑氏滋阴方（生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，泽泻15g，茯苓10g，枸杞子12g，麦冬10g，石斛10g，甘草5g，女贞子10g，菟丝子15g，桑椹10g，金樱子10g，焦山楂15g，紫河车10g，佛手6g），水煎服，日2次，1日1剂，连用3个月，治疗开始后1年内不避孕。

对照组用克氯米酚50mg，连服3天，3个月为一疗程，治疗开始后1年内不避孕。

两组治疗期间均停用其他治疗药物，忌食辛辣及刺激性食物，均治疗1个疗程，随访1年，观察妊娠情况。

3 疗效标准

参考2003年12月28日上海市卫生局编制的《上海市中医病证诊疗常规》。治愈：1年内受孕。好转：虽未受孕，但有关症状、体征及实验室检查改善。未愈：症状和体征及实验室检查指标均无改善。

4 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）指标见表2。

表2 两组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）指标比较 （ng/mL，±s）

表2 两组治疗前后雌激素（E2）、孕激素（P）指标比较 （ng/mL，±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05。

组别 雌激素（E2） 孕激素（P）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 32.1±6.2 51.6±10.5△ 0.25±0.03 0.42±0.06△对照组 31.8±7.3 43.1±5.8 0.23±0.02 0.37±0.03

5 典型病例

患者，女，35岁。2017年10月20日于我院专家门诊就诊。婚后未避孕未孕3年。男方精液分析正常。曾经多家医院诊治均未怀孕，多次B超检测排卵情况均提示卵泡发育欠佳，卵泡大小在7mm×8mm～11mm×15mm，内膜厚度7～9mm。月经来潮的第3天性激素检查雌二醇126pg/mL、孕酮0.20ng/mL、垂体泌乳素8.98ng/mL、黄体生成素1.98miu/mL、卵泡生成素6.2miu/mL、睾酮0.96nmol/L。外院行输卵管碘油造影术示双侧输卵管通畅，平素月经欠规则，月经先期，周期15～25天，经期3～5天、量少色淡红，五心烦热，潮热颧红，咽干口渴，眩晕耳鸣，腰酸腿软，舌质红少苔，脉细数。LMP2017年10月8日，量少，无痛经。PMP2017年9月15日。2017年10月20日月经第12天本院B超检测排卵情况提示右卵泡直径约9mm×10mm。内膜双层厚7cm。足0早0流0存0。诊断为原发性不孕。中医辨证为肾阴虚。予以滋肾填精，调补冲任。月经的第5天起，每晚口服克氯米芬50mg，连续5天。同时服用郑氏滋阴方（生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，泽泻15g，茯苓10g，枸杞子12g，麦冬10g，石斛10g，甘草5g，女贞子10g，菟丝子15g，桑椹子10g，金樱子10g，焦山楂15g，紫河车10g，佛手6g），水煎服，日2次，连用3个月。治疗开始后的1年内不避孕。月经第12天、第14天、第16天、第18天B超监测卵泡和内膜情况。第12天内膜双层厚8mm、卵泡10mm×12mm，第14天内膜双层厚9mm、卵泡14mm×16mm，第16天内膜双层厚10mm、卵泡18mm×18mm，第18天内膜双层厚12mm，卵泡排出。同时嘱第12天、14天、16天、18天隔天同房后臀部抬高30°仰卧1h以上。于2017年11月12日复诊，月经未潮，停经35天，五心烦热，潮热颧红，咽干口渴，眩晕耳鸣，腰酸腿软诸症明显好转，舌淡苔薄脉滑，查尿妊娠试验阳性，血清绒毛膜促性腺激素7523U/L，孕酮36.2ng/mL。2018年3月13日电话随访孕5个月余，本地妇保院建卡检查胎儿发育正常。

6 讨 论

卵泡发育不良（follicular maldevelopmen，FM）是指除多囊卵巢综合征以外的一类异常发育的卵泡，出现卵泡不发育，或发育到一定阶段停滞不前，卵泡闭锁或未成熟卵泡排卵等现象，从而导致不孕［3］。FM在不孕症妇女中较为多见，发生率27.0%，并且在同一患者的不同排卵周期中可反复出现，重复率达63.8%，即使在该患者非FM周期也常有不同程度的异常情况。同时卵泡发育不良还可导致同周期的黄体功能不足，致妊娠率低。FM是不孕症的重要病因之一［4］。

现代医学对于卵泡发育不良机制尚无定论，主要认为与卵泡雌激素、雌二醇分泌不足有关。多用促排卵药物治疗，最为常用的是克氯米酚，因克氯米酚化学结构与雌激素近似，兼有雌激素和抗雌激素的作用，故可降低子宫内膜对胚胎的接受性而导致自然流产率上升，有高排低孕的弊端。亦有使用人类绝经期促性腺激素（HMG）、卵泡雌激素（FSH）、促性腺激素释放激素（GnRH）的方法，但易导致卵巢过度刺激综合证，其发生率为20%。

《傅青主女科》云“经水出诸肾”，指出肾乃天癸之源。中医认为肾藏精，包括生殖之精（卵），因此卵泡发育不良必与肾有关，特别是与肾阴不足、葵水不充有关。《圣济总录》云：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”肾中内蕴肾阴、肾阳。肾阴是阴液的根本，包括阴血、葵水等，对胞宫及全身起着濡润、滋养的作用。肾阴所化精血为胞宫的行经和胎孕提供物质基础。经后期最大的特点，在于阴长阳消，而阴长运动尤为重要。阴长的目的在于精卵的发育，子宫内膜增厚。肾阴葵水有滋养精卵、增厚内膜、润泽生殖道的作用，所以阴长运动实际上是为精卵的发育成熟以及孕育服务，反过来说精卵的产生和发育成熟是阴阳消长转化运动的产物。肾阴不足，葵水不充，则精卵不能发育成熟或发育成熟缓慢，以致月经周期失常或不孕。肾阴虚，葵水不足导致的病变有两种情况，首先阴水不足则不能涵养精卵、精卵发育不能成熟，其次，阴虚葵水不足导致生殖之精在滋养运动和排卵运动中均为不利、不能正常排卵，以致导致不孕。

肾阴不足葵水不充，不能滋养精卵，精卵难以发育成熟。肾虚精亏，血海空虚，不能涵养子宫，阴长缓慢，卵子难以发育成熟。或因阴损及阳，以致阴阳两虚。郑氏滋阴方组成为生地黄15g，山茱萸10g，山药10g，丹皮10g，泽泻15g，茯苓10g，枸杞子12g，麦冬10g，石斛10g，甘草5g，女贞子10g，菟丝子15g，桑椹10g，金樱子10g，焦山楂15g，紫河车10g，佛手6g。以六味地黄汤为基础方滋补肾阴为君药，桑椹、金樱子、女贞子、枸杞子加强滋补肾阴的功效为臣药。善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳助，则生化无穷，故用紫河车温肾阳补精，菟丝子辛甘平善补肾阴、肾阳，为平补阴阳之品。肺为肾之母，母病及子，故加麦冬、石斛补母益子。山楂能入血分而活血化瘀通络，此外山楂还可助脾健胃促进消化。佛手辛苦温，归肝脾胃经，有疏肝理气、和中化痰之功。菟丝子、紫河车、麦冬、石斛、佛手、焦山楂六味药共为佐药，甘草调和诸药为使药。全方有滋肾填精，调补冲任的功效，故联合克氯米酚治疗卵泡发育不良性不孕肾阴虚型疗效较好。