医疗保障水平对家庭医疗风险的影响

(中央财经大学 北京 100081)

一、背景及文献综述

《中国统计年鉴》的数据显示，我国2015年新农合参合率达到98.8%，城镇基本医疗保险覆盖66569万人。可见我国的基本医疗保障范围已经基本覆盖了全国居民，多年来建立基本医疗保障体系的任务取得应有成效。然而，当年的住院病人人均医药费8268.1元，而全国居民人均可支配收入为21966元，这意味着一个普通家庭若有一个住院患者，家庭可支配收入的37.64%要用于住院治疗，医疗负担沉重，同时也反映出我国目前仍然存在因病致贫因病返贫的情况。

研究表明，完善的医疗保险制度可以有效释放居民的医疗需求，“有病不医”的居民明显减少。在新农合大病保险实施后，从全国平均水平来看，参合农户的大病经济负担减轻了50%以上(谢卫卫等，2017)。

关于医疗保障对经济风险的影响，现有研究主要关注其对个人的影响。首先，医疗保险明显降低自付医疗支出，特别是对低收入人群效果显著。医疗保险的覆盖(即从无保险到低水平覆盖的阶段)会显著提高医疗服务利用率以及医疗支出水平，并且主要影响低收人群体与疾病较为严重的患者其次，医疗保险可以有效激励消费。

基于目前我国全民医保的背景，关于灾难性医疗支出对家庭的经济影响和医疗保障水平对灾难性医疗支出风险的分散作用的研究较少。而且研究的时间基本都在六年前，采用的数据要更早，这与我国日益提高的医疗保障水平带来的变化严重不符，而且没有引入实证模型。本文认为，我国目前的社会组成，决定了家庭是医疗风险分散的基本单位，因此选取的研究对象是在调查年份有住院病人的家庭。

二、数据来源与变量选取

(一)数据来源

本文数据选取中国家庭动态跟踪调查(Chinese Family Panel Studies,CFPS)在2012、2014、2016年三年的数据。CFPS是一项旨在通过跟踪搜集个体、家庭、社区三个层次的数据，反映中国社会、经济、人口、教育和健康的变迁。这个数据库的优点是：覆盖面积广、时效性强、变量涵盖范围广、指标清晰，特别是在城镇居民健康状况、医疗行为及医疗保险参与等信息方面数据详实。

(二)变量选取

1、因变量

本文中的医疗经济风险是大病冲击下的家庭医疗直接经济风险，即家庭因住院医药费用支出给家庭带来的直接经济影响。

本文还从灾难性医疗支出可能性方面来衡量家庭的医疗经济风险。当家庭的住院医药费用支出迫使家庭或个人缩减必要性开支，如食品支出或子女教育支出而达到某种程度时，即构成灾难性医疗支出(WHO，2009)。关于灾难性医疗支出，目前尚无统一定论。根据相关文献及本文数据特点，将自付住院费用支出占家庭年总支出的比重达到40%定义为灾难性医疗支出。

2、自变量

家庭的医疗保障水平、收入水平、平均年龄以及慢性病人数等是本文重点关注的变量。针对目前的医疗保险制度主要报销住院费用，本文采用住院医药费用报销比例来衡量家庭的医疗保障水平。

中国人的疾病谱已发生重大变化，糖尿病、高血压等慢性病成为了主要健康威胁来源。本文分别考察慢性病人数对家庭的医疗经济风险的影响。不同年龄阶段的健康状况和医疗需求可能不同，本文将家庭按平均年龄划分为五段:30岁以下、30-40岁、40-50岁、50-60岁、60岁及以上进行考察。家庭的医疗经济风险建立在支付水平上，收入水平越低的家庭支付能力越弱，从而面临的医疗经济风险可能越大，而高收入家庭能对疾病冲击进行完全保险保障，因此将家庭收入的对数形式作为重要的自变量之一。

3、其他控制变量

根据已有文献及本文研究需要，其他家庭变量如下：影响家庭支出水平和风险分摊的家庭规模、影响家庭决策的经济意义上的户主特征(包含健康和教育水平)、年份固定效用。

三、回归结果分析

变量总支出灾难性医疗支出报销比例(20-40%)0.0788∗∗∗(0.0261)0.547∗∗∗(0.0465)报销比例(40-60%)0.0605∗∗(0.0255)0.582∗∗∗(0.0446)报销比例(60-80%)0.0386(0.0293)0.586∗∗∗(0.0503)报销比例(80-100%)0.0903∗∗(0.0409)0.811∗∗∗(0.0684)Log(家庭收入)0.527∗∗∗(0.0078)-0.269∗∗∗(0.0136)平均年龄(30-40)-0.0259(0.0205)0.172∗∗∗(0.0385)平均年龄(40-50)-0.00976(0.0279)0.348∗∗∗(0.0506)平均年龄(50-60)-0.0903∗∗∗(0.0345)0.396∗∗∗(0.0614)平均年龄(50-60)-0.161∗∗∗(0.0337)0.587∗∗∗(0.0587)平均年龄(>60)-0.218∗∗∗(0.0400)0.751∗∗∗(0.0683)慢性病人数(1位)0.0360∗∗(0.0176)0.308∗∗∗(0.0312)慢性病人数(2位)0.155∗∗∗(0.0317)0.467∗∗∗(0.0526)慢性病人数(3位)0.326∗∗∗(0.0991)0.22(0.1680)慢性病人数(4位)-0.0442(0.3030)1.416∗∗∗(0.5230)教育水平(初中)0.108∗∗∗(0.0190)-0.127∗∗∗(0.0355)教育水平(高中)0.153∗∗∗(0.0248)-0.0552(0.0469)教育水平(大专及以上)0.298∗∗∗(0.0407)-0.112(0.0827)健康水平(非常差)-0.0402(0.0297)-0.104∗(0.0613)健康水平(较差)-0.0252(0.0241)-0.0589(0.0481)健康水平(较好)0.00422(0.0224)0.108∗∗∗(0.0412)健康水平(非常好)0.0305(0.0217)0.396∗∗∗(0.0377)

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1.医疗报销水平提高，可以显著提高家庭支出，并且随着报销比例的提高，其对家庭支出的提高作用越大。当报销比例高于80%时，每增加1单位的报销比例，家庭的消费支出增加0.09元。

2.医疗报销比例提高，医疗支出先随之增加后减少。在报销比例低于60%时，随报销比例增加，家庭的医疗需求释放，即居民更愿意为治疗支付更多的钱，因此自己负担的医疗支出增加。在报销比例高于60%时，居民的医疗需求释放结束，医疗支出下降。

3.医疗保险存在着严重的道德风险。随着医疗报销比例的提高，医疗负担(医疗支出占家庭总支出额的比重)明显提高，且家庭遭遇灾难性医疗值得可能性也明显增大。当报销比例高于80%时，相比于报销比例为0的家庭，其发生灾难性医疗支出的可能性要高0.811。

通常，报销比例高的家庭既有基本医疗保险，也有补充性的商业医疗保险。这类家庭一般收入水平和风险保障意识较高，对于身体健康更加关注，在出现住院的病人时，支付意愿更高，这时，支出结构就会发生比较大的变化，发生可以观察到的灾难性支出。而在报销比例比较低的家庭，本身的收入水平就不高，风险分散又不充分，在发生重大疾病的时候会控制就医支出，而不是为了治疗疾病花掉所有的钱。此时，较难观察到所谓的“灾难性医疗支出”，也就不能妄下结论说灾难性医疗支出在报销比例低的家庭不存在，反而要更加关注这些家庭在遭受疾病冲击时，是否因财力限制无力治疗变得更加贫困。

4.老年人的整体消费能力相比于年轻人更低，但他们对医疗的需求更高。家庭平均年龄越高，发生在灾难性医疗支出的可能性越高。平均年龄高于70岁时，发生灾难性医疗支出的可能性要比平均年龄低于30岁的高0.751。

5.家庭慢性病人数增加会显著增加家庭的医疗支出。有4位慢性病人时，其医疗支出比没有慢性病的家庭多1.533元。

6.户主的自评健康水平高于一般时，其家庭的医疗支出显著偏低。自评健康水平为非常健康的家庭，其医疗支出要比健康水平为一般的家庭低0.36元。户主的健康水平低于一般水平的，发生灾难性医疗支出的可能性更大。若户主自评健康为不健康，其家庭发生灾难性医疗支出的可能性要比健康状况一般的家庭高0.396。

7.家庭规模越大，在现有的计划生育政策影响下，意味着家庭的年轻人的比例越低，老年人的比例越高，因此发生灾难性医疗风险的可能性更大。

四、结论

医疗报销水平和家庭收入是决定家庭医疗支出的关键因素，家庭中慢性病人数、家庭结构、平均年龄、健康状况对家庭的医疗支出也有显著的影响。医疗报销水平反应医疗风险的分散程度，虽然直观的回归结果显示，高报销比例的家庭更有可能发生灾难性医疗支出，可能的原因是其中存在比较严重的道德风险。值得关注的一点是：低报销水平的家庭，即低收入水平家庭的支出结构受到其收入水平的限制，为了维持正常的生活，他们很有可能控制自己的医疗费用，因此难以观测到他们发生灾难性医疗支出。