定量单光子发射型计算机断层显像心肌核素对冠状动脉慢血流的辅助诊断及尼可地尔的疗效评估-附2例病例

王 茜 孟晶晶 王 苏 李十红 陈玄祖 孙 涛 张晓丽

冠状动脉慢血流（coronary slow flow phenomenon，CSFP）是指在在冠状动脉造影（coronary angiogram，CAG）时没有发现冠状动脉存在明显病变，同时排除了冠状动脉痉挛、血栓、扩张、结缔组织病变和心脏瓣膜病等继发因素后，冠状动脉远端血流灌注延迟的现象[1]。CSFP可能导致急性冠状动脉综合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，随着临床CAG的普及，CSFP日益受到重视，常规冠心病二级预防药物治疗效果欠佳。近些年有研究发现尼可地尔有解除冠状动脉痉挛、改善冠状动脉微循环的作用，从而明显改善CSFP患者的症状，得到临床广泛认可和应用[2-4]。但是进一步精确了解其治疗前心肌损伤和治疗后心肌恢复情况报道甚少，相关核医学检查-定量单光子发射型计算机断层显像（SPECT）可同时评估心肌灌注、心脏功能及室壁运动，为我们提供重要检查依据。SPECT心肌核素技术为临床评估疗效提供广泛的可能性，针对临床介入与核医学如何有效结合，我们北京安贞医院心内科根据具体病例总结如下。

安贞医院心内科收集了2例男性患者，经本院行CAG诊断为CSFP，采用校正的TIMI血流分级（CTFC）方法来评价冠状动脉血流速度。进一步对患者行门控心肌灌注断层显像检测，数据按常规处理成断层图像，再应用定量门控分析软件（quantitative gated SPECT，QGS）进行左心室功能定量定性相关参数分析，将左心室分为7个节段、20个亚段的5分制（0～4分）半定量方法，用于评估心肌受损的程度。2例CSFP患者服药前进行SPECT检查评估心肌损伤程度，口服尼可地尔治疗6个月后进行随访，再次进行心肌SPECT检查，对比尼可地尔治疗前后患者的临床表现及心肌损伤修复的情况，进行精确总结和评估。

1.病例1 男性，年龄43岁，主因“间断心悸1个月，发作性胸痛5 d”入院。入院前5 d无明显诱因突发胸痛，胸痛症状不典型。既往有高血压病史4年，吸烟史有20年，平均每天20支。患者否认有家族性冠心病遗传病史。入院查体无阳性发现。心电图：窦性心律，频发室性期前收缩。超声心动提示：各心腔内径正常，各室壁厚度及运动正常，左心室舒张功能障碍，EF：58%。入院初步诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，心律失常和高血压。入院后给予相应扩冠、抗血小板、降压、抗凝和降低心肌耗氧治疗。CAG检查示：冠状动脉无明显狭窄，左前降支仅轻度斑块形成。但是冠状动脉血流明显缓慢，TIMI 2级，冠状动脉从血管开口到血管末端的血流超过26帧（校正帧的数目[19]）。我们为进一步评估心肌缺血情况，选择进行静息+负荷心肌核素显像检查。结果显示：心电图运动负荷试验阴性；左心室心尖、前壁心尖段心肌轻度缺血；左心室整体负荷和静息状态下收缩功能正常，运动负荷左心室射血分数较静息降低，提示左心室收缩储备功能降低；负荷状态下舒张功能受损，静息状态下舒张功能正常；左心室腔负荷状态下一过性增大（TID1.55），尤其是舒张末期容积增大（图1）；核素检测EF为50%。根据核素结果微循环缺血和心肌储备能力下降，出院在常规用药基础上加用尼可地尔5 mg每日3次改善微循环灌注。6个月后再次复查静息+负荷心肌核素显像，结果显示：心肌缺血明显改善，仅在左心室心尖、间隔心尖段有轻度心肌缺血。较前次检查心肌灌注、心室收缩同步性、心脏收缩功能等明显改善。而且患者临床症状消除，未再发作胸痛（表1，图1）。

2.病例2 男性，年龄54岁，以间断发作胸闷痛20年，加重2 d入院。症状的发作与活动无明显关系。既往高血压病史10年，血压控制不良，长期酗酒，重度肥胖BMI 31.1 kg/m2。心电图，超声心动均正常。入院初始诊断为不稳定型心绞痛和高血压。CAG结果：冠状动脉均无明显狭窄，血流缓慢，TIMI 2级，冠状动脉从血管开口到血管末端的血流超过25帧（校正帧的数目[19]）。宣武医院血管内皮功能检测明显降低。我院呼吸睡眠监测提示：中度阻塞性睡眠呼吸暂停，夜间睡眠中度低氧血症。进一步静息+负荷心肌核素显像结果示：运动负荷试验阴性；左心室前壁中段和前间隔中段轻度心肌缺血改变（约占左心室面积12%），左心室整体收缩功能尚正常。出院加服尼可地尔6个月后复查心肌核素结果：图像清晰，左心室腔不大，形态正常，左心室各室壁心肌阶段显影清晰；放射性分布均匀，未见明显异常放射性分布稀疏或缺损区，药物负荷试验心电图阴性（表2，图2）。

图1 治疗前后心肌核素检查结果对比

表1 尼可地尔治疗前后静息+负荷心肌核素检查结果对比（±s）

表1 尼可地尔治疗前后静息+负荷心肌核素检查结果对比（±s）

项目 治疗前 治疗后心肌灌注/%前降支 47 71回旋支 47 75右冠 39 80左心室收缩同步性带宽前降支 108±24.6 42±10.0回旋支 66±24.4 66±24.4右冠 138±37.4 66±24.4左心室容积/mm舒张期末 101 90收缩期末 50 50 LVEF/% 50 55

讨论 CSFP现象的概念在1972由Tambe等[1]首次提出，自此CSFP逐渐被临床医师所关注，随着CAG术在心血管疾病中的推广，CSFP的检出率逐渐提高[5]。目前CSFP的发病机制尚不清楚，研究认为内皮功能损伤引起冠状动脉微循环功能障碍是CSFP主要发病机制[6-7]，并且多项研究已经证实CSFP患者血浆基础内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）水平降低[8]，同时血小板和白细胞功能障碍[9]，内皮功能障碍，以及炎症反应等因素也参与其发生发展[10]，是冠状动脉粥样硬化的早期表现[11]。但迄今为止尚无法将其划分到稳定性心绞痛或X综合征等任何一种冠心病类型中，年龄、吸烟史[12]、饮酒史[13]、血压、血脂、呼吸睡眠暂停[14]、糖尿病[15]以及肥胖[16]都是CSFP发生的危险因素。我们临床收集的病例体现非常明确，一目了然。其中第1例患者有长期吸烟史同时合并高血压病，而第2例患者除了肥胖及酗酒史，中度阻塞性睡眠呼吸暂停也是损伤血管内皮功能的重要危险因素，这同相关文献[14，17]结果一致。

表2 尼可地尔治疗前后静息+负荷心肌核素检查结果对比（±s）

表2 尼可地尔治疗前后静息+负荷心肌核素检查结果对比（±s）

项目 治疗前 治疗后心肌灌注/%前降支 71 78回旋支 74 72右冠 63 71左心室收缩同步性带宽前降支 42.0±13.7 60±18.0回旋支 144±40.6 90±23.7右冠 66±17.3 42±10.9左心室容积/mm舒张期末 87 100收缩期末 43 45 LVEF/% 51 55

图2 治疗前后心肌核素检查结果对比

CSFP的临床特征主要表现为胸部不适或心绞痛，通常症状持续时间较长[18]，CAG是目前诊断CSFP的金标准。既往由TIMI血流量标准评估CSFP，TIMI血流2级（CAG剂到达远端3个心动周期）可诊断为CSFP。目前，该标准已被Gibson提出的校正TIMI帧的数量所取代（由于冠状动脉左前降支较回旋支及右冠状动脉略长，通常将造影剂开始着色至通过左前降支的帧数除以1.7，经校正因子弥补后得到校正TIMI帧数）[19]。是指在30帧/s的速度下，冠状动脉从血管开口到血管末端的血流超过27帧（校正帧的数目）可以诊断CSFP。CAG在CSFP诊断中的作用毋庸置疑，但该技术的普及仍有一定的局限性。目前除CAG以外，负荷心肌核素显像也被认为可以用于诊断CSFP，其诊断阳性率可达77.3%[20]。而相比侵入性的CAG检查，SPECT心肌核素检查更简单、无创、安全，且诊断准确性高[21]，作为无创检查为临床不适合或不能够进行CAG的提供明确CSFP的诊断依据。我们认为临床有心肌缺血症状和危险因素且冠状动脉CTA正常的该类患者，可以考虑行SPECT检查，帮助明确是否存在CSFP。

CSFP在治疗上也同样无明确指南，目前针对CSFP治疗的药物主要有以下几类：他汀类、β受体阻滞剂[22]、钙离子拮抗剂、双嘧达莫[23]、曲美他嗪等。研究表明，这几种药物都有一定改善慢血流现象的作用，但其具体的治疗机制仍在临床探索中。尼可地尔是一种新型的三磷酸腺苷敏感的钾离子通道开放剂，同时它还具备硝酸酯释放NO的作用，两者共同影响血管平滑肌松弛和血管舒张，并且减少了三磷酸腺苷的消耗。尼可地尔对动静脉都有舒张效应，在降低心脏前后负荷的同时可以降低冠状动脉血管的阻力，这些机制可能是治疗CSFP的关键[2]。

本文中2例患者均因反复胸痛就诊，经CAG检查确诊为CSFP，在药物治疗前进行了负荷心肌核素检查，并证实存在心肌灌注不足部位定性定量，此结果与文献[23]报道的心肌灌注显像有助于评价CSFP患者的病情结果一致。在坚持服用尼可地尔6个月后，对2例患者药物治疗前后的临床症状及负荷心肌核素检查结果进行对比。结果显示，2例患者的胸痛症状基本消失，这从临床表现上直观的显示了心肌缺血改善的情况。2例患者的负荷心肌核素复查结果显示心肌灌注增加，收缩同步性改善，进一步证实了尼可地尔治疗慢血流的有效性。由此看来，SPECT不仅可以为临床提供可靠的诊断依据，还可以精确评估临床用药的治疗效果。所以我们有理由认为99Tcm-MIBI门控心肌灌注断层显像能准确探测冠状动脉慢血流患者的心肌损害程度，对冠状动脉慢血流患者的疗效判定及远期随访有重要的临床价值。

目前对于CSFP患者SPECT核医学诊断依据及疗效评估的大规模临床数据不多，本文旨在收集此类病例并完善相关资料总结经验，今后我们就冠状动脉慢血流临床介入与核医学检查相结合以及针对用药治疗效果评估方面进行进一步研究，未来临床将继续积累更大样本量。