完全电视胸腔镜外科手术治疗胸部创伤并多发肋骨骨折临床分析

朱文 修自光 惠雨 范展铭 潘忠庚 戴日升

胸部创伤中以肋骨骨折最为常见，约占55%[1]，常因合并张力性气胸、肺裂伤、进行性血胸、膈肌破裂、开放性血气胸、异物存留等，需要手术探查及治疗。随着胸腔镜设备的不断改进和手术技巧的提高，微创治疗肋骨骨折合并血气胸已成趋势[2-3]，大多采用胸腔镜辅助切口，切断部分肌肉或多切口的方式进行骨折的内固定[2-4]。目前各外科均提倡快速康复[5]，如何能在完全胸腔镜探查后，不增加额外损伤，仍能达到肋骨骨折的固定，目前尚无报道。本研究对22 例具有胸腔探查指征的患者，采用完全电视胸腔镜外科手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)探查、“隧道式”游离[6-7]、选择性治疗肋骨骨折，获得满意的效果，现报道如下。

资料与方法

一、 临床资料

1. 病例来源：收集大连九洲世纪医院心胸外科于2016 年1 月至2018 年11 月收治的74 例多根多处肋骨骨折患者的临床资料。

2. 病例纳入标准：①有胸腔镜探查指征的胸外伤、合并多发肋骨骨折者，是胸腔镜微创治疗肋骨骨折的首选；②多根多处肋骨骨折、胸壁软化、连枷胸、呼吸循环不稳定、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者；③断端明显移位、疼痛剧烈，充分镇痛仍不能有效呼吸及自主咳痰，且血氧浓度进行性降低者；④不接受胸廓畸形，患者本人及家属手术意愿强烈者。

3. 临床特征：共纳入22 例患者，均为胸部创伤导致多根多处肋骨骨折。其中男性19 例，女性3例；年龄44.7 岁(16.3～68.9岁)；车祸致伤15 例，高空坠落2 例，砸伤5 例；病程0.6 d(0.1～3.3 d)；表情疼痛评分8.4 分(7～10 分)；有典型症状和体征。术前胸部CT平扫、肋骨3D重建显示：左侧肋骨骨折10 例，右侧肋骨骨折8 例，双侧肋骨骨折4 例。骨折部位：前胸壁13 例，侧胸壁14 例；合并脊柱旁7 例，胸骨骨折2 例，锁骨骨折4 例，肋软骨、肋弓骨折2 例；联合颅脑损伤3 例，脾破裂2 例；均具有明确开胸探查指征，分别为大量血气胸10 例，进行性血胸1 例，开放性胸外伤1 例，肺裂伤、亚段支气管断裂22 例；急诊手术9 例(联合伤5 例)，平诊手术13例；术前留置胸腔闭式引流管12 例。

二、 方法

1. 内固定材料：内固定材料采用兰州西脉记忆合金股份有限公司环抱式肋骨接骨器、胸骨接骨器、U型钉，具有形状记忆特点，对胸部CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的检查无影响，与组织相容性好，无须再次手术取出[8]。

2. 术前评估定位及标记：根据患者骨折部位和数目、胸廓萎陷、反常呼吸面积和程度，结合CT平扫、3D肋骨重建(图1)决定手术方式和重点需要固定的区域，并在体表做好标记(图2) 。

图1 肋骨三维重建

图2 术前标记

3. 手术方法：所有患者行静脉复合全身麻醉，双腔/单腔气管插管(病变范围小，无胸腔内复杂操作)。依术前评估、是否合并锁骨骨折选取仰卧位、前倾位、侧卧位或折刀位。手术切口以完全胸腔镜下胸内操作为前提，可三孔、双孔、单孔完成手术；手术区域直径>15.0 cm则在中心或偏向某一侧，尽量靠近肋骨骨折较重区域做3.0～4.0 cm主操作孔，副操作孔1.5 cm，如副操作孔附近有需要固定的肋骨，可延长至3.0 cm。胸内操作结束后，通过镜下观察、器械触碰、腔镜监视、经胸壁加压观察或术前标记细针穿刺定位，确认多根多处、完全离断对胸廓稳定影响较大、断端锐利并移位具有潜在隐患的“目标肋骨”进行固定。

“借孔”操作，建立手术空间，胸腔镜胸内监视、胸膜外照明兼直视相结合(图3)，不切断胸部肌肉，在胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌等肌肉深面的筋膜下与肋骨之间的疏松解剖间隙(该间隙极易分离且几乎不出血，肌肉附着点除外)[6-7]，向“目标肋骨”“隧道式”钝性游离(图4)，充分暴露肋骨断端。注意先重后轻、从上到下、由前至后的顺序固定；于拟固定处肋骨的上、下缘切开部分肋间肌，复位，取适当大小的环抱式肋骨接骨器扣压入两断端，加热恢复记忆形态。

图3 “借孔”操作

图4 “隧道式”游离

结 果

22例患者均行完全VATS胸内探查、脏器修补的同期微创固定骨折的肋骨，无中转开胸病例。三孔操作11例，双孔操作7 例，单孔操作4例。其中3 例因脊柱旁多发肋骨折且断端移位，在单操作孔基础上增加脊柱旁3.0～5.0 cm纵形切口(见图5)；分别接神经外科硬膜下血肿清除术、骨科锁骨粉碎骨折固定术、普外科脾破裂切除手术后各1例。

图5 术后切口

VATS术中探查：膈肌破裂2例，肋间血管出血3例，肺裂伤严重11例，肋骨骨折需要固定10处(4.0 ～ 14.0处)；有1例特殊患者术后第2天发现乳糜胸(因该患者为多发侧胸壁及后肋骨折合并大量血气胸，术中仅修补严重的肺裂伤及固定侧胸壁骨折的肋骨，并无复杂的胸内操作)，考虑为后肋骨折导致淋巴管损伤，术后10 d引流量为150～540 ml/d，保守治疗1个月，治愈出院。

所有患者术后表情疼痛评分为(3.80±0.79)分，显著低于术前的(7.74±0.89)分，差异有统计学意义(P<0.05)。所有非联合伤患者均于当夜或次日床旁活动，有效咳嗽排痰。手术时间80 min(55 ～ 180 min)，术中出血量40 ml(20 ～ 540 ml)，其中最大量1例为540 ml，为术中损伤脊柱旁小动脉，术中及时发现并处理。引流管留置时间4.6 d(4.1～7.4 d)，术后住院时间8.7 d(7.3～14.5 d)，术中出血1例、切口延期愈合3例、肺漏气1例。

共16例患者获得随访，随访期2～24个月，平均(10.1±2.3)个月；术后1例患者发生肋间神经痛，3例患者有胸部麻木感，6例患者局部胸膜增厚。所有患者胸部X线片加CT平扫提示，记忆合金接骨器无排异、无断裂、无移位，骨折端固定、愈合良好(图6)。

讨 论

本研究的目的是依托现代食管、肺外科微创VATS，以优先完成腔镜下胸内治疗为前提，期望以最小的损伤、确切的稳定胸廓达到降低并发症、快速康复的目的。作者在总结传统开胸手术及众家VATS辅助小切口或多切口优缺点的基础上，解决了VATS治疗多发肋骨骨折的切口设计、操作空间、手术方法的难点，初步替代了传统开胸手术。

范围小、术前未留置胸腔闭式引流的切口，预计能够单孔、单操作孔完成手术的病例，于术前标记处做3.0 cm主操作孔，进镜探查，根据胸内损伤程度决定是否增加观察孔、副操作孔，无须增加切口的单孔操作；范围较大不能单孔完成或术前已经留置胸腔闭式引流的病例，先经胸腔闭式引流口或腋中线7或8肋间切开1.0 cm的观察孔，置入胸腔镜探查，情况允许则单操作孔完成手术；如操作困难，则腔镜监视、卵圆钳指引下，接近远处骨折位置，添加副操作孔，三孔操作。

“隧道式”游离可以在“无血”状态下，不增加或扩大切口，无须切断胸部肌肉，暴露骨折断端并完成内固定，不会造成术后剧烈疼痛和功能障碍，也为术后早期离床和活动奠定了基础；而选择性重点固定[3]既达到稳定胸廓的目的，又能避免为单纯的固定肋骨骨折造成的二次损伤，距操作孔过远脊柱旁骨折、肋软骨骨折，随着较重骨折处的固定，胸廓大多已稳定，术中需再次确认较远部位、特殊部位骨折固定的必要性，更重要的是内固定时仅切断骨折处肋骨上下缘的部分肋间肌，不仅肋骨骨膜、壁层胸膜完整，亦可减少呼吸肌功能受损，保证术后充分呼吸、有效咳嗽排痰，大大降低术后并发症。

在充分观察和明确病情后，要以早期手术为原则。笔者认为创伤后的72 h以内，创面及肺组织尚未出现严重的充血、水肿及渗出为最佳手术时机。如合并锁骨骨折严重(移位、粉碎、骨片损伤血管)，先行锁骨切开复位内固定，防止因锁骨不稳定造成失控的大血管。

采用形状记忆肋骨环抱接骨板内固定，具有低温时任意塑型，常温时恢复记忆形态的特点，这种特点更有利于保持自动抓握能力，牢固固定骨折断端，避免骨折端旋转移位[9]。该器材还可保持持续的自加压，提供持续抓握抱合能力，在为骨折愈合创造良好力学条件的同时，也避免内固定的松动变形[10]。它相对较薄，可紧密贴合在肋骨表面，固定牢固，不损伤髓腔，缓解术后疼痛，便于术后主动咳嗽，减低肺部感染发生率[11]。

图6 术后复查

长期以来多根多处肋骨骨折在外科治疗中属于急、危、重症，常因胸壁浮动严重影响患者的呼吸和循环功能，迅速危及生命[12]。运用各种现代技术，对胸部创伤多根、多处肋骨骨折合并血气胸的患者进行“个体化、个性化、精准微创”治疗，具有微创、出血少，立即纠正胸壁浮动对呼吸、循环的影响，以及痛苦轻、术后并发症少、康复快的优点，可大大缩短住院时间、降低医疗费用，该方法安全可行、易于掌握，值得推广。