胸部刀刺伤剖胸探查的指征和手术策略

李扬 杨异 吴伟铭 赵天成

胸部刀刺伤是胸外科常见急症之一，随着社会经济的发展、道路交通的现代化、急救体制的进一步完善，使得胸部刀刺伤患者的早期诊断、早期救治及生存率有所提高[1]。胸部刀刺伤不同于常规的钝性损伤，极易造成大出血、心肺功能障碍，危及患者生命。目前对于胸部刀刺伤诊治过程中手术指征的把握，手术方式的选择也有诸多研究。本研究通过对本科室救治的80例胸部刀刺伤患者临床资料的分析探讨胸部刀刺伤剖胸探查的指征和手术策略。

材料与方法

一、 临床资料

收集2006年1月至2017年12月上海交通大学附属第六人民医院剖胸探查救治的80例胸部刀刺伤患者的临床资料。其中男性75例(93.8%)，女性5例(6.2%)；年龄17～70岁，平均年龄29岁；单纯胸部刀刺伤36例，合并腹部损伤16例，合并四肢伤21例，颈根部损伤7例。

二、 剖胸探查原因

1. 入院通过查体或基本的辅助检查(B超、胸部CT等)后有明确手术指征，主要表现为血气胸[2]，在积极抗休克治疗的同时即刻行剖胸探查术患者28例，入院至手术平均时间为45 min。

2. 入院完善相关检查，手术指征尚不明确，予以胸腔闭式引流、伤口清创缝合、抗休克、止血等保守治疗无效后行剖胸探查者52例，入院至手术平均时间为4.9 h。

结 果

一、 刀刺伤入口情况及损伤情况

刀刺伤入口分布及损伤脏器见表1。肺裂伤修补41例，肺叶切除4例(其中1例为肺动脉损伤)，肺局部切除5例，降主动脉修补2例，结扎肋间动脉32例，修补心脏5例，结扎乳内动脉4例，修补膈肌8例，结扎腋静脉2例，结扎肌肉血管7例，气管修补3例。术中普外科会诊行胃修补4例。损伤严重度评分(injury seventy score，ISS)平均16.42分。

二、 刀刺伤患者术后疗效

本组治愈76例(95%)，死亡4例(5%)，死亡组平均ISS评分20.5。死亡原因为分别为失血性休克、弥散性血管性凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)合并术后呼吸循环衰竭1例，心脏破裂合并失血性休克3例。治愈组中2例术后出现呼吸衰竭，呼吸机辅助通气治疗后好转；其余病例未出现术后并发症。76例患者术后3个月随访均恢复良好。

讨 论

胸部刀刺伤按其伤及胸壁组织及脏器不同可分为胸壁损伤(肋间动脉、乳内动脉及腋静脉)、肺实质、肺门血管及气管损伤(肺实质裂伤，气管、肺动脉损伤)、心脏大血管(心肌、降主动脉损伤)和胸腹联合伤等[3]。本组病例中，左胸刀刺伤比例明显高于右胸(43∶27)，与多数致伤者用右手有关[4]。脏器损伤情况与刀刺入部位角度有很大关系。乳内动脉及腋静脉损伤多位于前胸壁近胸骨旁及上肢根部；肺实质裂伤见于各个部位胸部刀刺伤；膈肌裂伤多见于下胸壁刀刺伤；气管损伤可见于颈根部刀刺伤，心脏大血管损伤多位于心前区，也可见于右侧胸骨旁。值得注意的是刀刺伤往往造成表面创伤小而内部损伤大，多数患者入院表现为胸壁小伤口合并失血性休克或血气胸表现。准确把握手术指征在胸部刀刺伤的外科救治中显得尤为重要，既要避免不必要的手术创伤，又要防止延误手术时机从而增加手术风险。本组先放置胸管的52例患者中，入院至手

表1刀刺伤入口情况及损伤情况

术平均时间明显长于未放置胸管组，其中43例为放置胸管后诊断为进行性血胸，再分析病例，个别病例完全可以更早进行剖胸手术以减少不必要的失血。

一、 手术指征

总结治疗经验和教训，归纳手术指征如下：①心前区、胸骨旁、颈根部、脊柱旁等高危部位穿刺伤伴严重休克或心脏压塞；②严重胸部穿透伤导致重度休克及呼吸心跳骤停；③胸腔闭式引流呈进行性血胸伴休克症状；④胸腔闭式引流即刻呈大量血胸(失血量>1 500 ml)；⑤胸部穿透伤伴咯血。

二、 手术策略

合理地选择探查手术切口及手术方式是快速有效救治的关键。对于手术切口的选择可分为将原伤口作为手术切口及传统开胸手术切口，包括后外侧切口、前外侧切口和正中切口。本组中采取原伤口16例，后外侧切口46例，前外侧切口14例，正中切口4例。其中采取原伤口作为手术切口的16例均为原伤口较大(>6 cm)或位置靠近前外侧及后外侧切口处，为减少损伤，以原伤口适当扩大或延长进胸。后外侧切口对于肺门大血管的显露较好[5]，对于刀刺伤深度较深，存在明显失血性休克的患者，为避免术中探查需要再次更换手术切口延长手术时间，应首选后外侧切口。相比后外侧切口，前外侧切口虽然在显露肺门大血管时劣于前者，但是在胸壁创伤局限于前胸壁且靠近心前区时，采用前外侧切口在探查大部分胸腔内脏器的同时可探查心包和心脏大血管等，必要时可不必翻动体位转正中切口继续手术。本组14例采取前外侧切口的病例，其中2例为术中探查发现心尖部心肌损伤并实施修补术。在高度怀疑或已确定心脏大血管损伤时首选正中切口。近年来微创技术日益成熟，电视胸腔镜在胸外伤诊治中也发挥了重要作用[6]。电视胸腔镜具有创伤小、无须切断或撑开肋骨、避免肋间神经损伤、出血量较少的优点，对于不能耐受开胸手术的患者尤为适用[7]。应当指出的是，重症胸部刀刺伤是不定型手术，对于诊断较为明确的胸壁血管损伤及部分肺裂伤，胸腔镜手术确实有其优势[8]；但对于复杂胸部刀刺伤，胸腔镜手术既不能有效处理又延误救治时间，故在重症胸部刀刺伤救治中，胸腔镜使用应慎重。如患者生命体征尚稳定，且排除心脏大血管损伤；损伤情况不明时可先使用胸腔镜初步探查胸腔内损伤情况，或直接处理，或根据损伤合理选择手术切口，可以降低手术治疗带来的损伤[9]。进胸后应尽快吸尽胸腔内积血，先探查主要脏器血管，如气管、肺门血管、心脏大血管等，以便及时救治，有时早一分钟止住大血管出血，患者成活率就会大大增加。对于肺实质裂伤应尽量予以肺叶修补；对于肺叶损伤严重无法修补，或伤及肺动静脉无法修补时可予以肺局部切除、肺叶切除。胸部外伤患者应高度警惕心脏破裂可能,若出现Beck三联征,则预示着预后不良;早期准确的诊断、紧急剖胸解除心脏压塞、修补心脏裂口及控制出血是心脏破裂伤救治成功的关键[10]。对于心脏损伤的探查应直接行扩大的心包切口，充分暴露并探查心肌是否损伤，避免出现心包压塞，在修补心肌时注意勿缝扎冠状动脉，避免造成医源性损害。对于冠状动脉已有损伤可予以结扎不必修补，因冠状动脉损伤能送往医院表明对心肌供血不具有致命性；也有作者主张急诊行冠状动脉搭桥[11]。 肋间血管损伤是刀刺伤中常见而又容易忽视的问题。本组2例患者术后引流量多再次进胸止血探查，均为肋间动脉出血，因此，当未采取原切口开胸手术时，有可能由于切口的选择对于胸壁伤口及肋间动脉视野不佳，或胸顶部血管损伤探查有困难时而遗漏处理损伤的肋间血管应予重视，必要时可应用电视胸腔镜辅助探查止血。

值得注意的是，本组评分采用的是ASS-ISS评分系统，该系统对于胸部刀刺伤的评估有一定的局限性，ASS-ISS评分为多系统综合评分，对于胸部刀刺伤患者的创伤往往局限于胸部，容易造成伤情重评分低的情况。在胸部刀刺伤的救治中，及时送医、了解刀刺损伤的特点、早期诊断、明确手术适应证是救治成功的前提，快速剖胸探查、选择正确的手术径路、合理选择胸腔镜辅助、仔细处理各类损伤并勿遗漏是救治成功的关键。