当分娩遭遇子宫肌瘤

文/张军（北京安贞医院妇产科 主任医师）

下班后我例行查房时遇到这样一个患者，这个患者从来没做过产检，怀孕足月已经临产急诊住院，检查发现下腹部有个小足球大小的子宫肌瘤，宫颈已经开大5厘米，胎儿却被嵌在肌瘤上方无法下降，也很难自然分娩。

当怀孕遭遇子宫肌瘤，有很多问题必须面对，像这例患者，巨大的子宫肌瘤占据骨盆入口及骨盆腔，阻挡胎儿下降，就需要行剖宫产手术取出胎儿，我们选择了下腹的纵行切口，切口也比一般的剖宫产手术要长一些，在肌瘤上方切开子宫，取出胎儿，一出生，小家伙就迫不及待地大哭起来，宣布自己历经艰辛终于来到这个世界，当把孩子放在产妇胸前，这个辛苦又粗心的妈妈流下了幸福而激动的泪水。

就在大家都松了一口气的时候，产妇子宫收缩差，开始出血，面对这种情况，所有医护人员立即开始按照事先的风险预案补液、输血、促进子宫收缩。巨大的子宫肌瘤明显影响了子宫的收缩，权衡利弊，主诊医生判断肌瘤虽然比较大，但是仍然可以在手术同时切除。又是一段紧张有序的操作，当每个人额头上都挂满晶莹的汗珠的时候，手术终于顺利结束了。这时候我们台上的患者说话了：“大夫，你们辛苦了，谢谢啊，别给我看瘤子啊，我害怕！”

其实子宫肌瘤合并妊娠并不少见，在临床上也经常碰到患者说：“大夫，我有个4厘米的肌瘤，你剖宫产的时候一定要给我切了。”“大夫，我有好几个肌瘤，在剖宫产的时候一定要给我挖干净了。”

首先，有子宫肌瘤并不一定要剖宫产。当肌瘤不大，不影响胎儿下降的时候，一般还是建议经阴道分娩，产后由于激素水平的变化，很多在孕期长大的子宫肌瘤又缩小了，有时候小到超声看不到了，所以医生一般不会建议为了切肌瘤而选择剖宫产。

其次，即使因为其他原因进行剖宫产分娩，在手术中是否剔除肌瘤也要根据具体情况来判断。比如，多发的小肌瘤，既不可能完全切除干净，还会增加出血的风险，因为妊娠的子宫是非常容易出血的；长在特殊部位的大肌瘤，医生一般也不会选择在剖宫产同时剔除，如巨大的阔韧带肌瘤，与血管、输尿管等紧密缠绕在一起，剖宫产同时剔除出血及损伤的风险巨大，不如等到产后肌瘤缩小，盆腔充血减少，完全可以选择更加安全的腹腔镜微创手术。

一般只有当肌瘤很大、孕期有变性或阻挡骨盆口造成分娩困难的时候才会因子宫肌瘤而选择剖宫产术。

最后，需要跟大家强调的是，剖宫产同时是否剔除子宫肌瘤，一定是医生根据多方面的因素判断决定，剔除与不剔除都是从产妇的安全和最大获益的角度来考虑，具体每个人如何选择可以和医生探讨决定。