健康城市、健康政策和大众——2018年健康城市国际研讨会暨健康嘉定论坛演讲实录

Evelyne de Leeuw



健康城市、健康政策和大众——2018年健康城市国际研讨会暨健康嘉定论坛演讲实录

Evelyne de Leeuw

澳大利亚新南威尔士州初级卫生保健和公平研究中心健康公平培训、研究与评估中心主任

进入21世纪以来，健康城市建设逐渐风靡全球，世界各地的城市和地方越来越关注健康问题。2016年，在厄瓜多尔的基多举行了2016世界城市日论坛；同年，世界卫生组织（WHO）在上海召开了第九届全球健康促进大会。在这些会议上，与会者讨论了可持续发展的目标。最近，还有一个国际健康城市大会在北爱尔兰贝尔法斯特召开。这些会议都认为：当地城市的努力是实现健康的关键。因此，更需要关注健康城市的构建。

为什么我们要心系当地？因为在空间限制越来越小的当今社会，“当地就是全球”。那为什么要心系全球？因为在当今社会，前所未有的且越来越多的人生活在城市中。城市有其独特的环境，收集垃圾的地方也在城市。在卫生工作方面，虽然制定规则的是国家，但却需要在城市的街道付诸于实施。我们要提供公共服务给人民，市长、议员及当地政府应承担起这个责任。

城市间也很不一样，上海和北京不同，悉尼和阿姆斯特丹也不同。城市的地理位置和历史不一样，做事的机制和体制也各不相同。

1 为什么要建设健康城市？

城市也是治理的基本单位。我们通过选举产生代表我们的市级、乡镇及社区的管理人员，行政官员也是在城市接触到普通百姓。城市比国家更加灵活，行动比国家还要快。城市能产生垂直和水平的政策转移。有些城市的政策能被其他的城市所效仿，后者认为他山之石是很可取的。他们自己做事情又很灵活，能因地制宜地调整从其他城市借鉴来的政策。有的城市已经这样做了，比如公共场所禁止吸烟政策。这些政策可以向上渗透，甚至是整个国家也可采用这样的政策。但反过来情况就不是这样了。比如，美国总统特朗普决定让美国退出巴黎气候协议，但美国一些城市决定自行采取气候变化政策。他们表示，尽管美国国家可能反对气候变化协议，但是他们当地政府还是想努力降低气候变化带来的风险。

2 健康城市的定义

现在我们看一下健康城市的定义。有的健康城市很小，比如最小的城市叫L’lele-aux-Grues，在加拿大，人口有120人；健康城市也可以很大，比如说上海。无论大小，当地政府都可以致力于健康建设。讲到健康城市，我们再稍微看一下健康城市的历史。健康城市的理念始于1986年在加拿大渥太华召开的第一届全球健康促进大会通过的《渥太华健康促进宪章》（以下简称“宪章”）。《宪章》称：健康促进就是帮助个人、团体和社区把健康掌握在自己手中，并自己决定自己健康的过程。简单地说，就是让健康选择成为容易的选择。不仅仅对于个人，对于个人隶属的机构以及当地政府都是如此。《宪章》的一个样板项目就是健康城市项目。在《宪章》通过的同年，Leonard Duhl教授和Trevor Hancock教授出版了《Promoting Health in the Urban Context》一书。书中写到，本书的主题是在城市中促进健康，提出了健康城市是一个场景（context）：拥有良好的环境、生态和社区，能满足基本的生活需求，有经验、资源和活力四射的社区，有城市规划、公共卫生服务、医疗服务；健康城市的最终目标就是达到高度健康的状态。这些就是全球构建健康城市的基石。

3 健康城市的发展

几乎在每一个国家，我们都可以看到健康城市的身影。但是这些城市发展很不一样。WHO是一个按照地区建立起来的组织。全球的健康城市政策各不相同，却都行之有效。比如，欧盟自1986年以后，建设了一批健康城市，并建立了健康城市网络。欧盟的健康城市建设有不同阶段，目前刚进入第六阶段。每个阶段都有其具体的目标，也都会开展严格的评价。美洲地区的泛美卫生组织在当地健康方面的工作历史悠久，比20世纪70年代提出的基本医疗的概念还要早。在过去几年，北美地区尤其是美国也开始发力。需要指出的是，Trevor Hancock教授本人是加拿大人，他极大地推动了上世纪80年代以来加拿大健康城市的建设。现在美洲的健康城市表现很抢眼，尤其是“将健康融入所有政策”（HiAP）的做法，这点下文还会提到。西太区，也就是中国所属的区域，一开始时大家就很有热情，比如韩国、新西兰、澳大利亚，在20世纪90年代早期就有健康城市。在这些地区，WHO只提供指导，因为有一个亚太健康城市联盟，这个联盟做了很好的工作来促进当地推出城市健康政策。WHO的政策是把健康城市建设纳入当地的可持续发展目标。这一点上，中国走到了前面，引导大家向往健康城市的建设，并把其作为国家标准。WHO总部在城市健康建设方面有一个项目叫做“城市之星”，这是一个以交通灯形式出现的评估体系，强调健康平等，比如健康平等影响评估。之前提到过的欧盟地区有严格的评价，最近已经汇编了全面、系统性的证据，出版在《全球健康促进》杂志上。如果有兴趣可以去看一下，但那只是节选。完整的报告涉及健康城市的不同评估维度，比如健康影响评估、健康政策评估，还会考虑其他一些问题，比如健康城市是否也是对老年友好的城市，这些方面有些很严密的方法。最近我汇编了一本书，名为《Healthy Cities: The Theory, Policy, and Practices of Value-Bases Urban Planning》，尤其对于健康城市的11个方面加以评价，不仅仅是流行病学研究，也不仅仅是对数据进行衡量，这本书其实是激励决策者来促进城市的健康建设，建议大家读一下这本书。

4 “将健康融入所有政策”——建设健康城市的有效途径

上述所有的这些都有个共同点，就是“将健康融入所有政策”。我们发现这个提法现在很流行。最近WHO大会也认为地方上的努力更有效。为什么会这样？我们先来看什么是“将健康融入所有政策”。这其实是指各个方面、各个部门彼此协调、沟通，努力对影响健康的一些因素形成共识。众所周知，当地教育、社会服务、经济都会对健康有影响，那么我们怎样才能协调各方形成合力呢？有很多术语讲这个概念，尤其是在社会科学领域。有些术语很火，比如由渥太华宪章提出的健康公共政策（healthy public policy），在一些地方我们还可以看到一些行话，比如协同型政府（JUG，joined-up government）、整体型政府（WOG，whole-of- government）。

其实我们都应该一起来促进健康，一起携手推进人类的发展。所有这些都应该是跨部门的。有些人不明白什么是跨部门，什么是跨部门政策或跨部门治理。幸运的是，在我之前提到的国际会议上，已经讲得很清楚了。这就是我接下来要说的内容。

首先看一下“将健康融入所有政策”这个定义。HiAP是一种跨部门制定公共政策的方法；在政策制定过程中，从各方面考虑所做出的决定对健康的影响并寻求合力，避免对健康产生负面影响；改善人群健康，促进健康平等。这种方法加强了决策者的问责制，各级决策机构对健康的影响都要负起责任来。这种做法也强调了公共政策对卫生系统、健康决定因素和福祉的影响。这个定义很理想，很令人向往，说白了就是一切事情都是大家做，一切也都是为了大家。但如果你是一位卫生服务从业人员或健康促进工作者，你会觉得这个定义不太明晰。如果要进一步了解HiAP这个概念，可以登录WHO网站来免费下载相关的工作指南（https://www. who.int/life-course/news/health-in-all-policies/en/）。这个指南具体讲述了HiAP的概念。那么，我们应如何进一步去理解和体会HiAP及其重要性呢？下面我用图1所示的Cynefin框架来讲述。在Cynefin框架里，有简单的问题，因果大家都是可以预见的（见右下象限）。还有复杂的问题（见右上象限），因果可能当时不清楚，但是可以使用数据及专家意见进行推理，问题虽然复杂，但是开动脑筋做些研究也是可以解决的。还有一些问题很繁杂（左上象限），因果关系可以在回溯后进行识别，但可能不一定符合预期的事物运作方式，要灵活分析。还有一类问题是杂乱的问题（左下象限），无道理可寻，因果可以在回溯后进行猜测，但却无法验证，对这类问题的干预是边干边学的过程，要采取明智的行动，但要不断地修正；在这种一团糟的情况下，光动脑还不够。Cynefin框架认为在这种杂乱中不知道如何下手，很可能就是根本没什么道理。

HiAP的基石是什么呢？我写过一篇文章，《Engagement of Sectors Other than Health in Integrated Health Governance, Policy, and Action》。以下是我整理的一些基石。首先是证据，因为证据能证明什么政策是有效的；其次是大众健康，就是人人享有初级卫生保健，这也是一个重要的可持续发展目标，也完善了健康城市建设的观点；再有是健康的社会决定因素，如WHO健康问题社会决定因素委员会所说的，应从上层视角审视什么会带来更好的健康。这里的健康不仅指人的健康行为。因为我们希望健康的选择是容易做出的选项，希望通过政策来做到这一点。这需要打破不同部门间的壁垒，我们认识到农业和经济是紧密相关的，经济和健康也是紧密相关的。卫生部门经常参与交通和经济的决策过程。其实这些讲的都是一个概念。

图1 Cynefin框架

我们必须消除不同部门之间的分歧，然后我们就能实现“将健康融入所有政策”。

真正的问题在于，我们怎样理解这些？因为内容还是一片混乱。我们需要考虑行动、政策和治理的差别。尤其是跨部门政策和治理。行动就是做些什么事情，是理想世界中政策的结果；政策是治理的结果。而治理就是我们为社会制定的让社会运行的规则。那么，有了这些规则怎么让社会运行起来？世界是怎么运转的？我们灵光一现，就有了政策方向。政策引导行动，行动反过来也会影响当地的政策。政策也可能导致治理的变化，但这些都不是直接发生的，有四个因素可能造成这种间接性，且行之有效：强大的价值基础、坚实的引导力、政策的方便性及机会、健康公平评估。如想了解更多，可参考上述所说的文章。

我来总结一下，健康城市建设是多样化的，没有放之四海皆准的做法。我说过世界上规模最小的健康城市，也说过规模最大的健康城市，就是大家所在的上海。这些城市各不相同，所以怎么在当地建设健康城市呢？显然会有卫生部门或者卫生署来统筹卫生工作，但是卫生部门不能控制社会和其他部门，所以卫生部门需要和其他方面合作才能做到真正的统筹。但有时卫生部门和其他方面采取合作方式不是那么协调，比如很多情况是各部门先分头去做，但大家做的工作没有合力。在这种情况下，卫生部门要等着其他方面的工作做好了才能有效地开展他自己的工作。每个部门还只限于自己的领域。这种合作方式其实并不是最好的。卫生部门和其他部门合作如果像齿轮运动那样，比如和农业部、教育部合作，这种合作可能会看到不同的结果。这其实从某种意义上来说就是健康体现在所有政策中。如某国国家的总理办公室，他们很注意听取卫生部的意见，大家可以看到卫生部就在总理办公楼旁边，总理也能协调将健康融入所有政策中的做法。

其他部门的工作也会和卫生相关，比如说教育部有负责卫生工作的官员，农业部也是一样。

在地方层面也是一样的。他们也会组织一些跨部门的合作，市长和负责卫生的部门是一体化的系统工作。大多数HiAP想要看到的结果就是卫生部门和其他方面其他部门，如教育部、农业部、公共交通部合作，这种合作其实就是一个协同的结果。我不是建议大家都应该实现这样的合作模式，要认识到所有的其他的模式都可以是有效的，关键是要根据所在城市的具体情况选择合适自己的模式。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201901002