输尿管软镜联合PCNL治疗复杂性肾结石的临床效果分析

肖辉 秦刚 谢英金

（四川省中江县人民医院 四川 德阳 618100）

以96例复杂性肾结石患者为研究对象，分析输尿管软镜联合PCNL的临床应用效果及体会，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院收治的96例复杂性肾结石患者的临床资料，其中男58例，女38例，年龄27～69岁，平均年龄39.6岁；结石直径2.1～4.3cm，平均直径3.1cm；结石部位：双侧发病56例，单侧发病40例，其中右侧结石19例，左侧结石21例；结石类型：鹿角形结石48例，完全铸型结石42例，马蹄肾结石6例。纳入标准：所有患者均经血常规、尿常规、B超、尿路平片、静脉肾盂造影、CT等检验确诊为复杂性肾结石；结石直径在2cm以上，无手术禁忌症，对本次研究知情同意，并签署知情同意书；排除标准：排除输尿管、肾手术或肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄者，排除具有凝血功能异常或近期服用抗凝药物者，排除心肺功能异常者，排除由于严重脊柱畸形、极度肥胖等原因导致建立皮肾通道困难者，排除感染症状者。将96例患者随机分为观察组与对照组各48例，两组患者年龄、性别、结石部位、结石类型等基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均于术前30min给予预防性抗生素治疗，行气管插管全麻，取截石位；对照组采用微创经皮肾镜取石术，置入输尿管导管后原截石位体位改为俯卧位，在超声引导下建立取石通道，取出结石。观察组采用输尿管软镜联合PCNL的治疗方法，具体如下：

术前1周向患者患侧输尿管置入双J管，术时截石位，将双J管拔除，输尿管镜直视下置入斑马导丝并将输尿管导管（末端未封闭）沿斑马导丝置入患侧输尿管，取出斑马导丝接注射器打水用；改为俯卧位于彩超引导下向肾盏穿刺，穿刺位置选在第11肋骨之间或第12根肋骨下2～3cm，即腋后线与肩胛下角线之间区域，拔除针芯后穿刺针套上软管有尿液流出即表示穿刺成功。沿针管向患者体内置入斑马导丝，依次切开患者皮肤、皮下，随导丝缓慢扩张穿刺通道，建立与经皮肾取石的通道，予以钬激光行碎石取石术，将肾镜下可见结石彻底清除；再次将斑马导丝置入输尿管导管达肾盂，拔除输尿管内导管，沿导丝置入F12/14输尿管软镜鞘，于肾镜直视下观察软镜销，避免置入过度对肾脏产生损伤；软镜鞘内引入输尿管软镜，并在软镜观察下查找残余结石，碎石后将结石冲至肾镜可视盏沿经皮肾通道取出结石。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、排气时间、住院时间等指标评价两组患者的手术效果。

检验两组患者术前术后Cys-C、NGAL、Scr等指标评价两组患者的肾功能。术前、术后采集患者空腹静脉血2ml，离心处理后取上清液，采用全自动生化分析仪按照操作说明书进行检测。

统计两组患者的结石清除率及并发症发生情况。术后5d患者行CT检验无结石残留，或残留结石直径小于4mm即判定结石清除。并发症包括腹胀、尿瘘、迟发性出血等等。

1.4 统计学处理

将所有研究数据录入SPSS19.0统计学软件进行数据分析，t检验计量资料，χ2检验计数资料，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

观察组手术时间、排气时间及住院时间等指标均显著优于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组手术效果比较 （±s）

表1 观察组与对照组手术效果比较 （±s）

组别例数手术时间(min)排气时间(h)住院时间(d)观察组4885.84±9.4615.35±4.268.16±1.76对照组4860.47±8.0510.06±3.034.96±1.17 t-6.3583.9543.461 P-＜0.05＜0.05＜0.05

所有患者经过治部，其各项肾功能指标均有显著改善，差异具统计学意义(P＜0.05)；观察组经过治疗其各项指标改善情况显著优于对照组，差异具统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组肾功能指标比较 （±s）

表2 观察组与对照组肾功能指标比较 （±s）

组别例数治疗阶段Cys-C(µg/L)NGAL(µg/L)Scr(µmol/L)观察组48治疗前512.48±30.373.54±0.4960.62±7.61治疗后651.27±31.135.37±1.0875.92±8.22对照组48治疗前512.47±29.363.76±0.5760.66±7.70治疗后781.41±34.284.02±0.7870.06±6.23

观察组共发生4例并发症，包括迟发性出血、尿瘘各1例，腹胀2例，观察组并发症发生率为8.33%；对照组共发生19例并发症，包括迟发性出血5例，尿瘘、腹胀各7例，对照组并发症发生率为39.58%，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组并发症发生情况对比 [n（%）]

比较两组患者的结石清除率可知，观察组48例患者顺利清除结石者45例，结石清除率为93.75%，对照组顺利清除结石者37例，结石清除率为77.08%，观察组结石清除率显著高于对照组，差异具统计学意义(χ2=4.375，P＜0.05)。

3.讨论

复杂性肾结石是指铸型结石或伴有肾脏解剖结构、功能异常的多发性结石，主要类型包括孤立肾结石、马蹄肾结石、多发肾结石、直径大于2.5cm的巨大肾结石、海绵肾结石等等。相关研究表明输尿管软镜治疗直径小于2cm的肾结石和经皮肾镜取石术疗效相似，且术后血尿、疼痛等并发症的发生率明显降低[1]。对于直径大于2cm的肾结石，近年来随着技术的进步和设备的改进，国内外也均有使用输尿管软镜进行处理的相关报道低[2]。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是目前临床治疗复杂性肾结石的首选方法，其具有微创、结石清除率高等特点。不过经皮肾镜碎石取石发生各类严重并发症的机率较高，不利于患者恢复。随着输尿管软镜技术的进一步发展，其以较好的灵活性、可弯曲性等优势在复杂性肾结石治疗中的应用也越来越广泛，将输尿管软镜与输尿管软镜联合起来用于复杂性肾结石的治疗可获取更好的手术效果，改善患者肾功能，且可降低并发症发生率，提高结石清除率。目前PCNL是治疗复杂性肾结石的首选方法，其以皮肤至肾集合系统为通道，在内窥镜的辅助下通过超声碎石术取出结石。但是手术过程中，由于肾盏的解剖特点比较特殊，采用单通道无法完全清除各盏结石，采用多通道手术则可能会严重损伤肾实质，增加各类并发症发生率。随着输尿管软镜技术在临床应用的日益广泛，针对复杂性肾结石患者采用输尿管软镜与PCNL联合起来的治疗方案也得到了临床医师的认可低[3]。输尿管软镜可以减少通道数量，减少手术对组织的损伤，且可降低肾盂内压，提高清石率。输尿管软镜使用可以弯曲的导光纤维束，其不仅可以辅助弯曲，还可以主动弯曲进入各个肾盏中，可以探查到患者的整个集合系统，避免视野盲区，可以大大提高结石清除率低。本研究中观察组应用输尿管软镜联合PCNL进行治疗，其手术效果、肾功能、并发症发生率、结石清除率等指标均显著优于对照组。

不过应用输尿管软镜联合PCNL治疗过程中要注意，碎石灌洗时尽量采用低压持续灌注，以减少病原微生物流入体内；合理使用利尿剂，促进患者排尿，可以起到预防感染的作用；手术在超声引导下完成，需要注意动作准确，避免由于肠胀气、肾脏位置高等情况对脏器产生损伤；手术过程中要密切观察患者呼吸节律，避免呼吸幅度过大，否则易导致肾组织穿孔。

综上所述，针对复杂性肾结石患者采用俯卧位下输尿管软镜联合PCNL的治疗方法可显著改善手术效果，保护患者肾功能，降低并发症发生率，且结石清除效果更好，具有较高的临床应用价值。