肺纤维化治疗“234”

张伟

大家经常提到的肺纤维化在某种程度上指的就是间质性肺炎。因为肺纤维化是间质性肺炎一个结局性或终末期的病理改变，是间质性肺炎的重要影像学表现。

致病：多因素导致肺纤维化

哪些因素与肺纤维化的发生有关？

◎吸烟：吸烟与肺纤维化的发病明显相关，特别是每年吸烟超过20包者。

◎环境暴露：肺纤维化的发生与多种环境暴露有关，如暴露金属粉尘（铜锌合金、铅、钢）、木尘（松树）、务农、石工、抛光、护发剂，接触家畜、植物、动物粉尘等。

◎微生物：虽然目前不能确定微生物感染与肺纤维化发病的关系，但有研究提示感染，尤其是慢性病毒感染，包括EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与肺纤维化的发病有关。

◎胃食管反流：数项研究提示，多数肺纤维化患者有异常的胃食管反流，异常的胃食管反流导致反复吸入是其高危因素之一。但多数肺纤维化患者为“隐性反流”，缺乏胃食管反流的临床症状，因此容易被忽略。

◎遗传：家族性肺纤维化可能存在易感基因。

诊断：活动后呼吸困难最常见

肺纤维化起病隐匿，进行性呼吸困难是其最突出的症状，尤其是活动后呼吸困难最为常见。部分患者有不同程度的咳嗽，主要为干咳或有少许白色黏液痰，可出现食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状。疾病早期，可能查不到肺部阳性体征。疾病晚期可出现发绀，部分患者发展为肺心病。

肺纤维化的诊断，主要通过询问病史、体格检查、胸部影像学、肺功能（包括动脉血气分析）检查来确定。

病史中最重要的症状是进行性呼吸困难，干咳和乏力也较常见。多数肺纤维化患者可在双侧肺底部闻及Velcro啰音（湿啰音的一种）。

胸部影像学检查对肺纤维化的诊断有重要意义，某些征象可提示特异性诊断。疾病早期可见磨玻璃样改变，更典型的改变如小结节影、线状（网状）影，或二者混合的网状结节状阴影。晚期可出现囊性改变（蜂窝样改变）。

肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍、弥散功能减低，动脉血气分析依据病情可出现不同程度的低氧血症。

治疗：中西医结合“234”

临床上，我们运用中西医结合的方法治疗肺纤维化取得了良好的疗效。

两个结合

我们针对肺纤维化的病理变化，紧跟现代医学的最新研究成果，在治疗上提出了两个结合，即病证结合治疗、中西药结合治疗。

2014年2月25日， 美国Intermune公司宣布的ASCEND研究数据进一步显示，吡非尼酮对肺纤维化有显著的治疗效果，可显著控制病情进展，延缓患者的肺功能下降，降低死亡风险，并显示了良好的安全性和耐受性。

结合这一研究结果，我们进一步开展中医药联合吡非尼酮治疗肺纤维化的研究，以期为肺纤维化寻找新的治疗途径和治疗药物，为吡非尼酮治疗肺纤维化增效、减毒，保驾护航。

三大治疗原则

针对肺纤维化的病机变化特点，我们提出了三大治疗原则：即“以和为贵”、“以通为顺”、“以稳为健”。

按照中医整体治疗观念，“脏腑功能失调”贯穿肺纤维化始终，所以我们主张调理肺与其他脏腑之间的关系，“以和为贵”。

痰、淤、毒等邪痹阻肺络，是导致病情进展演变的重要因素，临床运用活血祛痰、解毒通络等治疗大法，使邪去络通，恢复肺宣发、肃降之功能，即“以通为顺”。

另外，“虚”是肺纤维化发生的内在因素，加上长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂等，使机体正气亏虚，防御机能低下，容易招致外邪的侵袭，使病情加重，所以临床上重视扶正固本，益肺补肾、培土生金之法的应用，以促进肺纤维化的康复并减少急性加重的次数，以保持病情的稳定性，即“以稳为健”。

四大治法

针对肺纤维化的病机变化，在“两个结合”、“三大治疗原则”的指导下，我们提出了肺纤维化的“四大治法”，即：活血通络、化痰散结、清热解毒、扶正固本等。

由于肺纤维化病程较长，反复发作，其痰、淤、毒胶结痹阻之势较寻常重，已非草木之品所能取效，所以在临床上我们采用虫类药以“搜剔络中混处之邪”，松透病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药，并取得了显著的治疗效果，提高了临床疗效。

总的说来，目前现代医学对肺纤维化尚缺乏有效的治疗手段，以糖皮质激素、免疫抑制剂治疗效果不显，并多伴有明显的毒副作用。我们认为中医对肺纤维化的治疗有独特的优势。因此，临床在中医辨证论治的基础上，结合现代医学的最新研究，中西医结合，以中药联合吡非尼酮治疗特发性肺纤维化获得了可喜的成效。并且，中药可对糖皮质激素起到增效、减毒的作用，如对于激素引起的水钠潴留，可以采用温阳、利水、渗湿等方法治疗；对于激素引起的骨质疏松，可以通过补肾、填精、壮骨、益髓等方法治疗等。

调养：起居有度，适当运动

除了药物治疗，正确的生活调养对肺纤维化患者的治疗和康复尤为重要。

◎注意保暖，适时增减衣物；

◎保持良好的营养和适当的体重；

◎要有舒适的居住环境；

◎房间要安静，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等刺激性气味，也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气；

◎适当运动，保持体型。可以进行散步、打太极拳和慢跑等活动来增强體质；

◎氧疗可减少血管和右心的张力，减轻气短感受，改善睡眠等；

◎放松心情有助于控制因气短而产生的恐惧，身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气；

◎戒烟。

此外，每年秋冬季可注射流感疫苗、肺炎疫苗，能减少因流感、肺炎等引发的复发。

>>扩展阅读 肺痿与肺痹

根据临床表现，肺纤维化可归为中医的肺痿、肺痹等范畴。

肺痿多为肺燥津伤或肺气虚冷，津气亏损，失于濡养，以致肺叶枯萎所致。

肺痹指肺为邪痹，气血不通，络脉淤阻。

病变过程中存在着由肺痹到肺痿的临床演变过程。肺纤维化病程日久，肺叶萎弱不用，气血不充，络虚不荣，则可转为肺痿。

故肺痹与肺痿均为肺纤维化的中医病名，反映了肺纤维化不同发展阶段的病机特点。