关于县级公立医院改革中民生问题的思考

刘璐

【摘 要】习近平总书记指出，金杯银杯不如群众的口碑，群众说好才是真的好。近年来，唐县坚持以人民健康为中心，围绕破解群众 “看病难、看病贵”问题，探索实施了“一优（优化管理）、一升（提升服务）、一降（降低费用）”医改新模式，得到广大人民群众的一致认可。本文系统阐述了唐县人民医院医改新模式，力求为欠发达地区和人口大县公立医院实施综合改革提供可参考、可推广的模式和思路。

【关键词】医疗改革;民生问题;一优、一升、一降

河北唐县是河北省第一批、国家第二批县级公立医院综合改革试点县。2017年，唐县被评为“河北省县级公立医院综合改革示范县”。2018年，唐县人民医院被确定为“河北省县级现代医院管理制度试点医院”“保定市第四中心医院”“保定市西部区域医疗中心”，同时，被省卫健委批准纳入三级医院管理，医改经验做法“开展一站式服务”被国家卫健委评为“改善医疗服务十大亮点”。

一、基本情况

河北唐县人民医院建于1950年，占地61亩，建筑面积58900平方米，内设22个病区、36个临床专业科室及全院ICU和唐县急救中心，编制床位共660张，实际开放床位765张，是集医疗、急救、保健、教学、科研于一体的综合性医院。唐县人民医院不但为唐县60万人口提供健康保障，医疗辐射范围还包括曲阳县、顺平县、望都县、阜平县、涞源县、定州市等200多萬人口。

二、改革举措

唐县人民医院探索实施了“一优（优化管理）、一升（提升服务）、一降（降低费用）”医改新模式，三式联动改革健全了管理体制，激发公立医院发展内动力，创新了服务机制，增进人民群众健康获得感，破解了费用壁垒，减轻人民群众就医负担。

（一）推行“政事分开”，构建法人治理结构新模式。理顺公立医院所有者与经营者的关系，构建政府举办、部门监管、医院经营工作体系。建立“管委会”管理机制，成立以县政府县长为主任、主管县长为副主任的县级公立医院管理委员会，卫健、财政、人社、发改等相关部门为成员，负责公立医院财政补偿、院长任免、目标考核等工作，推动所有权与经营权分离，做到管办分开。同时成立监事会，强化对医院管理、资产运营、民主决策等情况的监督。实行“院长负责制”，由管委会任命的院长作为“法人”履行医院运营管理责任，充分授予人事聘用权、干部任免权、奖惩分配权、业务管理权、财物支配权等5项自主管理权限。

（二）坚持“精准高效”，创新实施“一站式结算护理”服务。减少群众就医流程，取消住院处、缴费处、即报处等科室，在各个病区安装自助服务终端，群众住院可直接到相应病区办理入院、缴费、报销等手续，真正实现了“群众少跑腿、数据多跑路”。实行自动滚动报销，就医群众仅需缴纳小额押金即可住院，贫困群众实行先诊疗后付费。治疗期间，各个病区按照现行医保政策每天对医疗费用自动报销，报销金额自动转存至个人住院账户，依次循环报销，直至出院“一次性”结算，有效减轻了群众的经济负担。

（三）推行“分级诊疗”，探索建立县域医疗共同体。落实双向转诊机制，县级公立医院健全急救应诊、康复转诊、转院备案等制度，乡镇卫生院、村卫生室实行“首诊负责制”，对需要上转的病人提前与县级公立医院协调，并协助其做好转诊服务;对处在康复期、需要下转的病人按医嘱做好康复治疗。推动医疗资源共享，推广“互联网+医疗”，县、乡医疗机构定期开展互联网远程会诊，共享放射、造影、化验、心电图等诊疗技术，有力提升了乡村医生的医技水平。乡村卫生机构定期安排医护人员到县级医院交流培训，构建起了紧密型医疗共同体，初步实现了县、乡、村医疗机构一体化发展。

（四）破除“以药养医”难题，实行药品零差率。一是降低药价，让利于百姓。二是调整医院收入结构，严格控制药品占比。三是多措并举，补足差额。对药品零差率所减少的收入，按照“541”的原则进行补偿，即：通过提高医院技术服务收费标准补贴50%，县财政补贴40%，医院通过加强内部管理控制费用消化10%。

（五）开展健康扶贫工程。实行先诊疗、后付费。贫困人口住院门诊补偿不设起付线，住院治疗县内一级、二级医院起付线200元，报销比例90%。2017年贫困人口门诊、住院、大病保险、医疗救助等在普通群众政策标准的报销比例和额度（6212万元）基础上，提高待遇1834.6万元，目录内费用报销比例达到98.3%，综合实际报销比例达到87%。优化门诊统筹报销流程。未在“18+4”病种范围内或未达到门诊慢性病认定标准的贫困人口，通过门诊统筹报销制度，降低门诊医疗费用负担。出台医疗服务、医保报销代办制度，全县所有乡村执行医疗服务代办工作，第一时间让贫困家庭享受最新政策，确保救治对象方便、快捷享受各项医疗保障政策待遇。

（六）完善医保政策。一是在全省率先实施商业保险，由县财政出资500万元为151个贫困村非建档立卡人口及2014、2015年脱贫人口投保中国人寿疾病住院医疗费用补偿保险，在基本医疗结算后目录内自费金额在180—1500元范围的按180元疾病赔付标准赔付，1500—12500元的，按12%标准给予赔付，12500元以上的按1500元标准赔付，减轻负担10.6个百分点。二是改革医保付费方式。按照“总额预付、分块包干，定期考核、分期拨付，结余留用、超支负担”的原则，将城乡居民基本医疗保险基金、城镇职工基本医疗保险基金向县内定点医疗机构付费变成以总额控制为主的、多种方式并存的付费方式。

三、改革成效

近几年来，唐县人民医院通过开展公立医院改革，不但为唐县60万人口提供健康保障，还使周边地区共享医疗资源。医疗辐射范围包括曲阳县、顺平县、望都县、阜平县、涞源县、定州市等200多万人口，外地就医人数占比逐年提高。2018年全院共有381814人就医，其中外地就医人数占比为15%。“一站式服务”在2018年度全国改善医疗服务典型经验交流推广会上被评为“国家改善医疗服务十大亮点”之一。

四、改革启示

（一）政府放权是公立医院改革成败的根本。政府只有给医院独立的经营权、人事权、财务支配权、奖惩分配权，才能调动医院内部的积极性，实现法人治理和去行政化，进而提高公立医院发展的活力。

（二）用活用好政策是推动改革的保障。政策是医改方向的指针，是推动改革的依据和力量。只有全面系统准确地理解上级政策，把握政策的精神实质，敢于先行先试，大胆地按政策去改去干，才能有力推动医改各项任务落地落实。

（三）增强群众福祉是推动改革的动力。群众的痛点难点就是医改的重点。唐县坚持把老百姓最关心的问题作为医改的突破口，以群众就医难看病贵等民生问题为着力点，大刀阔斧推进公立医院领域改革，切实把医改成果转化为群众的健康福祉和获得感。

参考文献

[1]王兴玲，李智军.医院绩效分配制度改革的设计与实践[J].卫生经济研究，2018（01）：56- 58.

[2]张福来，饶江红，石丹，等.我国县级公立医院改革的进展、挑战和对策[J].卫生经济研究，2017（02）：27- 30.

[3]方鹏骞，李璐，李文敏.我国公立医院改革进展面临的挑战及展望[J].中国医院管理，2012（1）：1-5.

[4]李璐，方鹏骞.基于政府行为视角的公立医院监管困境解析[J].中国医院管理，2011（8）：1-4.

[5]赵鲁平，黄毅.实现公立医院管办分开的可行性与形式[J].中国医院管理，2010（10）：8-9.