头皮针结合认知训练治疗脑外伤后认知障碍的效果

谢蓓菁，孙长慧，杨铭，陈玲，白玉龙,

1.复旦大学附属华山医院北院康复医学科，上海市201907；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；3.上海市第三康复医院康复医学科，上海市200436

脑外伤是常见的严重致残性神经系统伤病，遗留的功能障碍包括感知和认知障碍、运动障碍、疼痛和精神心理障碍等[1]，以认知障碍最为突出，占所有脑外伤后功能障碍的10%[2-3]。患者对治疗师的口令、动作不理解，患者本身感受不能正确表达，不仅对患者言语和肢体功能恢复产生影响[4]，甚至影响日常生活活动能力[5-6]，导致治疗效果不佳。患者大多是青壮年，给家庭和社会带来沉重的经济压力。目前对于脑外伤认知障碍的治疗主要依靠药物[7-8]、认知训练[9-10]和高压氧治疗[11-12]。也有少量在头皮针治疗同时进行认知训练的报道[13]。本研究探讨头皮针结合认知训练治疗脑外伤后认知障碍的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年6月至2017年10月，选择复旦大学附属华山北院康复医学科脑外伤患者60例。

纳入标准：①年龄18～70岁；②有明确脑外伤病史或脑外伤手术史，经CT或MRⅠ证实；③无意识障碍，无失语；④生命体征平稳，有明确认知障碍；⑤同意并签署知情同意书。

排除标准：①呼吸功能衰竭；②充血性心力衰竭；③活动性肝病、肝肾功能不全；④恶性肿瘤；⑤既往有精神类疾病；⑥文化程度低于小学；⑦聋哑人；⑧头皮针治疗禁忌。

采用随机数字表法，将患者分为头皮针组、认知训练组和头皮针结合认知训练组。三组性别、年龄、病程、学历(高中及以上/以下)、病位(皮层/皮层下)比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究通过复旦大学附属华山医院伦理委员会审批(批件号：2014临审第224号)。

1.2 方法

患者均采用相应的药物(控制血糖、血压等)和常规康复运动训练(良肢位摆放、上下肢主被动训练、平衡训练、步态训练、体位转移)。

1.2.1 头皮针组

患者取坐位，75%酒精常规消毒，用华佗牌不锈钢一次性毫针(直径0.25 mm，长40 mm)，避开颅骨缺损部位，取百会、神庭、四神聪、脑空、本神、前顶和后顶，针身与头皮呈15°～30°角刺入头皮，深度以达到帽状腱膜下为宜。针刺后捻转行针，得气后，四神聪穴前后、左右接2组G6805电针仪，疏密波，刺激量以患者耐受为度，留针30 min。每天1次，每周5 d，10次为1个疗程，连续治疗4个疗程。所有针刺治疗均由同一针灸医师完成。

1.2.2 认知训练组

包括记忆力、观察力、计算力等训练。主要有图片识别、颜色填充、模拟场景购物等方法。每次30 min，每天1次，每周5 d，10次为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.2.3 头皮针结合认知训练组

采用上述头皮针治疗，留针期间同时行认知训练。每次30 min，每天1次，每周5 d，10次为1个疗程，连续治疗4个疗程。

表1 三组一般资料比较

1.3 评价方法

治疗前后对所有入组患者采用简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和改良 Barthel指数(modified Barthel Ⅰndex,MBⅠ)进行评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量数据以(xˉ±s)表示，先进行重复测量方差分析，然后按时间点分层，组别间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法；按组别分层，时间点间两两比较采用Bonferroni检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前各组MMSE、MoCA和MBⅠ评分均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，各组MMSE、MoCA和MBⅠ评分均显著提高(P＜0.001)，头皮针结合认知训练组均优于头皮针组和认知训练组(P＜0.05)。见表2～表4。

3 讨论

认知障碍属中医“痴呆”“健忘”范畴，治疗以益气养血、补肾填髓、活血通络为主。脑外伤是暴力直接作用于头部引起，病变部位在头。头皮针作为中医治疗的重要手段之一，与其他方法相比，治疗部位更接近病变部位[14]。百会、前顶、后顶同属督脉，督脉入络于脑，与脑、髓关系密切，又是诸阳之会，在经络系统处于总督、统领的地位。四神聪位于百会穴前后左右各一寸，它毗连膀胱经与督脉，可调节一身阳气，引阳入阴，达到镇静安神、健脑醒神之效。神庭为安神定志之要穴。本神是足少阳与阳维之会，具有疏风清热、清理头目之功。脑空位于枕部，具有醒脑宁神、清脑通窍的作用。头皮针治疗改善血管性认知障碍的治疗效果已经得到证实[15]。认知训练是目前认知障碍的主要治疗手段，可以提高神经系统的兴奋性和灵敏性，加快皮质神经细胞和突触结构修复[16-17]。

在头皮针留针同时进行认知训练，可启动机体的活血机制，改善脑部血液循环。百会穴有增强记忆力的作用[18-19]。针刺百会时，患者双侧额叶、双侧豆状核区葡萄糖代谢明显增高。神庭、四神聪和百会邻近与思维、精神和记忆密切相关的额、颞、顶三叶，针刺后会诱发神经及骨膜效应，改善脑功能[20-21]。电针刺激大脑皮质功能，病灶局部血流增加，大脑活动增强，有助于侧支循环建立、血管的收缩，提高局部供血供氧量，提高神经细胞兴奋性，促进大脑皮层正常运行和损伤部位重建，从而达到畅通记忆环路和增加记忆活动的作用[22-23]。头皮针和认知训练两种治疗方法同时进行，增强患者外围感觉刺激的输入。在治疗过程中，我们发现许多患者白发渐渐转为黑色，部分脱发患者生出新发，可能与头皮针能改善营养、丰富头皮血液供应有关。

表2 三组治疗前后MMSE评分比较

表3 三组治疗前后MoCA评分比较

表4 三组治疗前后Barthel指数比较

本研究显示，脑外伤后伴有认知障碍的患者，运用头皮针结合认知训练，将中医与现代康复手段相结合，可丰富刺激模式，优势互补，使患者认知功能及日常生活活动能力明显改善。方法简单安全，疗效明确，便于在社区、综合医院推广。