三平面截骨术矫正第一跖骨远端关节面固有角增大型外翻畸形*

李毅 刘诚 徐军奎 温晓东 王欣文 梁晓军 赵恺

（西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安 710000）

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.2 手术方法

术前30 min常规使用抗生素。麻醉生效后，大腿近端上止血带。取患足第一跖趾关节内侧切口，自近节趾骨基底部至跖骨干基底长约7～8 cm，暴露第一跖趾关节囊内侧面，梭形切除3～4 mm关节囊，暴露第一跖骨头内侧骨赘及第一跖楔关节，注意避免过度剥离第一跖骨远端跖侧及背侧软组织，保护远端血供。术中多见第一跖骨头内侧骨赘明显增生、关节面向外侧严重倾斜及跖骨头跖侧、内侧关节软骨明显剥脱。在冠状沟内侧约1～2 mm沿着第一跖骨内侧缘方向切除骨赘，注意保护跖侧籽骨沟。在第一趾蹼背侧切长约1 cm 切口，常规进行第一跖骨远端外侧软组织的松解。最后行第一跖列三平面截骨术矫正畸形（图1）。①矫正增大的DMAA（图1 A，S1）：行第一跖骨远端开口向内的楔形截骨，于第一跖骨远端关节面内侧1.5 cm处平行外翻的关节面截骨，保留外侧皮质及骨膜，再于第一跖骨远端内侧截骨线近端垂直跖骨干切除1.0～2.0 mm楔形骨块，内翻折断跖骨远端，矫正外翻的关节面，克氏针临时固定。②矫正IMA：于第一跖楔关节远端1.0 cm 处根据第一跖骨内翻程度，做开口向外（图1A，S2）及向下（图1B，S2）的开放楔形截骨，纠正第一跖骨内翻畸形及轻度下降第一跖骨，克氏针临时固定截骨面，术中透视见第一跖骨远端DMAA及IMA矫正满意后，选用5～6孔微型接骨板塑形后固定第一跖骨远端及近端的截骨线。③Akin截骨（图1A，S3），矫正残留的趾外翻畸形，于第一趾骨基底近侧约1.0 cm处行开口向内的楔形截骨，矫正趾外翻及旋前畸形，双头空心钉固定。保持第一跖趾关节正常匹配及活动度满意的条件下，缝合内侧关节囊。术中C型臂X线机下可见外翻矫正（图2）。

图1 第一跖列三平面截骨示意图

1.3 术后处理

1.4 疗效评价指标

分别于术前、术后10～16个月行患足前后位负重位、侧位负重位X 线片检查，由同一人用同种方法测量HVA、IMA、DMAA。采用美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）足趾、跖趾关节、趾间关节功能评分评价疗效：90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价疼痛改善情况（图3）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各评价指标比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

除1例双足女性患者失去随访外，其余患者均获得完整随访，随访时间10～32个月，平均（19.1±7.3）个月。

2.1 术前及末次随访HVA、IMA、DMAA比较

HVA由术前的47.6°±6.4°减小至16.7°±4.3°（P＜0.01）；1-2 IMA 由术前18.6°±2.1°减小至8.2°±2.2°（P＜0.01），DMAA由术前34.7°±7.2°减小至9.0°±4.5°（P＜0.01，表1）。

2.2 术前及末次随访AOFAS功能评分比较

AOFAS 评分由术前（56.6±3.9）分提高至（89.2±2.1）分（P＜0.01，表1）；其中，优22足，良6足，可5足，优良率为84.8%。

2.3 术前及末次随访VAS评分比较

VAS 评分由术前（6.0±0.8）分降低至（0.8±0.7）分（P＜0.01，表1）。

2.4 并发症情况

1足出现浅表感染，换药后伤口愈合。无骨不愈合及跖骨头坏死发生，第一跖趾关节内侧疼痛均得到显著缓解。3 例4 足出现第一跖趾关节活动受限，功能训练后改善，不影响患者功能。1 例1 足出现外翻复发，患者有类风湿性关节炎病史，1 年后症状缓解不明显，行翻修融合术（图4）。

图2 患者，女，23岁，左足外翻，行三平面截骨术加软组织松解术

图3 患者，女，31岁，右足重度外翻畸形

3 讨论

表1 术前及末次随访H.VA、IMA、DMAA、VAS及AOFAS 功能评分比较（x±s）

迄今为止，还没有一种术式可以一次性完全矫正合并DMAA 增大的外翻所有病理改变。对轻度IMA、DMAA增大的可行跖骨远端截骨加远端软组织松解或再加Akin矫正；中度的截骨改用Scarf术式。若为重度增大者可能需近端截骨矫正IMA、远端截骨矫正DMAA，再加软组织手术；甚至部分HVA不能彻底矫正时还需加Akin手术，被称之为第一跖列三平面截骨矫形术。Reverdin首先描述了第一跖骨远端闭合楔形截骨，随后其他学者分别报道了采用这种截骨治疗青少年或关节匹配的成人外翻畸形。尤其在DMAA增大的病例中可以有效地矫正跖骨关节面，使其与第一跖骨纵轴垂直。也有学者[3,4]采用Chevron截骨术取得满意疗效，Kramer等[17]报道了采用Z型旋转截骨术平均可纠正远端跖骨关节角15°。三平面截骨手术适用于单截骨矫正能力有限，即便双截骨也难完全矫正IMA、HVA和增大的DMAA患者。Smith和Coughlin[18]行第一跖骨近端截骨来纠正IMA，远端截骨纠正DMAA，同时行Akin 术纠正HVA，采用克氏针固定，稳定性差。Siekmann[19]采用第一跖骨双截骨，非锁定、低切迹接骨板固定治疗严重的外翻，并发症低且患者满意度高。Al-Nammari[20]认为第一跖骨双截骨与Akin截骨术结合经关节外侧软组织松解术是一种能提供强大矫形能力的手术方式，有助于纠正外翻畸形的各个组成部分，对大部分足踝外科医师来说不需要特别的学习曲线，Siekmann[19]和Braito[21]也有类似的报道。也有作者[22]研究经皮截骨术治疗IMA超过15°、DMAA增加或关节匹配的外翻畸形，取得满意疗效，但微创截骨需要特殊器械及学习曲线。Lau[23]在体外尸体模型中量化增加内侧闭合楔形截骨对DMAA的影响，数据显示关闭楔形截骨每1 mm，DMAA下降4.7°±0.6°。按此理论计算，纠正40°的DMAA需要内侧楔形截骨至少约8 mm，临床实践中发现对于DMAA明显增大的患者，其关节面严重外偏并且面积很小、发育不全，即使解除的骨量很大，也不可能完全矫正DMAA，实际操作中除去微型摆锯所占的约1.5 mm的截骨量外，一般截除楔形骨块的量约1.5～2.0 mm，可以矫正大部分明显增大的DMAA及跖骨远端旋前畸形，再行第一跖骨近端截骨，因为其矫正力度很大，并且可以旋转及上下调节截骨端，对远端截骨不足有很好的补充作用，加上第一趾骨基底Akin截骨，直至第一跖趾关节对合矫形满意。采用一块微型接骨板塑形后固定远、近截骨端，有使用方便，固定可靠，减少其余内固定物的优点，临床疗效满意。

图4 患者，男，55岁，左足外翻畸形术后复发，类风湿性关节炎病史

外侧结构松解手术矫正畸形的能力有限，不能明显纠正DMAA，但其是外翻畸形矫正的基础，多与其他骨性手术联合应用。有些学者担心过多的外侧软组织松解会影响跖骨远端的血运，导致跖骨头坏死。Park[24]报道16例成人DMAA增大的外翻畸形行第一跖骨双截骨无外侧软组织松解的疗效，结果4例患者（25%），末次随访HVA大于20°，2例患者（12.5%）术后出现了转移性跖痛症，从而指出成人外翻畸形跖骨双截骨无外侧软组织松解，术后复发率高，并发症发生率高。Booth[25]报道11例患者15足严重外翻畸形术前HVA和IMA分别是45°和18.7°，行三联截骨术最初纠正了这些角度，不需要外侧软组织松解，术后即刻HVA 16.1°，末次随访时为24.7°，平均减少了8.6°（53%）的HVA矫正，从而认为三联截骨术治疗严重外翻畸形，为了维持长期的矫正，应该包括外侧软组织松解。在我们的临床实践中，常规松解外侧软组织，术中注意保护跖骨远端的血运，没有跖骨头坏死的发生。Park[26]比较了近端Chevron截骨术和跖骨双截骨术治疗外翻并DMAA增加的效果，两组患者的临床及影像学结果无明显差异，但双截骨组术后第一跖骨平均缩短明显大于近端Chevron截骨术组，转移性跖骨痛双截骨组为8.7%大于近端Chevron截骨术组2.2%，且双截骨组（4.3%）发生部分跖骨头缺血性坏死，伴第一跖趾关节晚期关节炎。本研究1例患者术后畸形复发，考虑并存类风湿性关节炎进展，最终行关节融合术进行翻修。对年龄较大、活动要求不高、有并存病的严重畸形的患者一期跖趾关节融合术也是一个选择方案。关节融合后畸形复发可能性小，患者功能恢复快。本研究的局限性包括样本量较小，虽然进行了至少10个月的随访，缺乏中长期的随访结果。需要进一步研究三平面截骨术对第一跖骨短缩的影响，及这种短缩对患者功能的影响，并进行中长期随访。