民营医院收费合规性计算机审计实例

刘强

一、背景介绍

民营医院虽然自主经营、自负盈亏，不享受国家财政补助资金等政策，但是其医疗业务收入中新农合和医疗保险补偿资金收入却占有一定比例，而新农合和医疗保险基金的申报、审核、支付补偿款等环节存在专业性强、信息覆盖面广、资金使用量大等特点，如果只依靠传统的手工翻账和财务账面审计，只能审查新农合和医保基金的收入支出环节，对其在实际申报和审核过程中是否存在将补偿的目录外药品录入目录内，甚至超标准收费等问题无法彻底查实，对民营医院无形套取新农合和医保基金现象无法进行披露，导致隐藏的问题越来越大，等到发现时对新农合和医保基金造成的损失已经无法弥补。所以，只有采用手工查账与计算机审计相结合的方式，才能提高审计效率，保证审计质量，充分发挥审计的经济监督作用。

二、审计目标

通过对我市民营医院使用新农合和医疗保险基金情况的审计调查，查出民营医院在医疗业务收支、药品购销存管理、新农合和医保基金申报补偿方面存在的问题，分析问题产生的原因，并有针对性地提出我市对民营医院加强监督和管理的审计建议，达到规范民营医院的健康发展，提高新农合和医保基金使用效益，加强对新农合和医保基金管理，看好老百姓的“救命钱”。

三、审计思路

（一）自立项目收费

部分医院在规定的医疗服务项目之外，自行设置了某些项目进行收费。从HIS系统中可以在费用明细表中找到收费项目的代码或名称，与标准的收费项目进行比对，从而发现自立收费项目的具体明细和金额。

（二）违规收费

一是住院床位费、护理费、空调费等按天收取项目，费用的收取数超过病人实际住院天数的情况。二是按小时计费项目超过限制数，如每天超过24小时的情况。审计时要从HIS系统或医保管理系统分析病人的实际住院天数与收费项目的收费天数，按时计费项目的实际收费时长，诊疗次数与住院天数对比，必要时采取外部调查当事人，剔除几天费用一次结算等特殊情况，检查是否有上述违规现象。

四、数据准备

民营医院拷贝的HIS系统数据，物价部门提供的《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目>目录（电子版）》。

五、审计方法

（一）自立项目收费审计

首先将<辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目>目录（电子版）导入到Sql，找到民营医院HIS系统中的诊疗项目表（ChargeItem），编制语句查找民营医院自立收费项目情况。

因两个表项目编码没有联系，只能用项目名称连接，将执行结果与<辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目>目录继续核实，同时与被审计单位相关业务人员核对，最后审计发现民营医院存在自立收费项目的问题。

（二）违规收费情况

因民营医院HIS系统中多年数据在一起，查询所需数据时，等待时间较长。所以首先将2016 2017年民营医院患者住院费用明细单独整理出来。

Select住院编号，医疗编号，姓名，a.性别，出生年月，a.家庭住址，身份证号码，电话，科别，押金总额，花费总额，押金底线，住院时间，住院次数，诊断，病历号，医院，是否出院，出院时间，住院天数，合作医疗个人编号，b.收据编号as处方表收据编号，收费日期，收费部门，处方编号，患者姓名，就诊科室，就诊医师，b.收费金额as处方表收费金额，现金金额，刷卡金额，卡号，收费类别，b.人员类别，工作台号，收费员，发药员，处方类型，年龄，民族，婚姻，职业，籍贯，联系方式，划价日期，chargeItemdetailid，c.收据编号as处方明细收据编号，项目名称，c.收费金额as处方明细收费金额，实收金额，优惠比例，隶属科室，项目类型，单位，数量，单价，合作医疗编码，医保编码，chargeItemid

根据查询结果，调取查看相关住院患者病历，同时与被审计单位相关业务人员核对，审计发现民营医院存在多收取患者吸氧费的问题。

六、执行结果

通过对整理完成的电子表进行分析，确定了审计疑点，现场查看相关的病历并且询问相关责任人，存在的问题如下：

（1）通过查看民营诊疗项目收费隋况表，与<辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目>目录（电子版）中诊疗项目收费情况进行比对，发现民营医院自立收费项目13項。

（2）通过查看民营医院患者住院数据，与合管中心患者报销数据进行比对，发现民营医院多收7人次85天护理费510元;多收1人次41天取暖费123元;多收5人次11天132元;多收患者1人次1天吸氧费72元，总计多收患者医疗费837元。